Живот при непроходимости толстого кишечника тест

Живот при непроходимости толстого кишечника тест

К трем основным причинам относят рак (50%), заворот (15%) и дивертикул (10%). Еще одной причиной непроходимости является сдавление извне метастазами рака. Реже непроходимость может быть вызвана стриктурой, грыжей, инвагинацией, доброкачественной опухолью или копростазом.

2. Как устанавливают диагноз?

а) Больной жалуется на схваткообразую боль в животе, вздутие живота и отсутствие стула. Тошнота и рвота при толстокишечной непроходимости наступают позже; рвотные массы могут носить каловый характер. Для заворота более характерно острое начало болезни, в отличие от постепенного развития обструкции при раке толстой кишки.

б) При объективном осмотре обнаруживают вздутие живота и звонкие кишечные шумы с плеском. При ректальном исследовании можно выявить опухоль прямой кишки, вызывающую обструкцию, или признаки копростаза. В дальнейшем кишечные шумы могут исчезнуть и появляется локальная болезненность, что говорит о развитии перитонита или сепсиса. Эти изменения сопровождаются высокой лихорадкой или тахикардией и ставят вопрос об экстренной операции.

в) На рентгенограммах брюшной полости в положениях лежа и стоя виден газ в раздутой кишке с гаустрами проксимальнее места обструкции. Если у больного несостоятельность илеоцекального клапана, то отличать толстокишечную непроходимость от тонкокишечной сложно. При перфорации кишки па рентгенограмме грудной клетки в положении стоя можно увидеть свободный газ под диафрагмой.

3. Как подтверждают диагноз?

Обычно для подтверждения диагноза достаточно простого рентгенологического исследования. Иригоскопия с барием или водорастворимым контрастом необходима для уточнения уровня и природы обструкции. Заворот можно отличить по сужению ректосигмоидного отдела (шейка заворота) в виде «птичьего клюва». Стриктуру также можно выявить с помощью контрастной клизмы.

Важной составляющей диагностики является сигмоскопия или колопоскопия, которая позволяет визуализировать толстую кишку и может стать лечебной процедурой в случае заворота сигмовидной кишки.

4. Почему наиболее важным признаком является болезненность в правом нижнем квадранте?

Перфорация происходит наиболее часто в слепой кишке. Если наибольший диаметр слепой кишки достигает 15 см, то напряжение стенки настолько велико, что без декомпрессии произойдет перфорация. При одинаковом давлении в просвете напряжение стенки кишки тем больше, чем выше диаметр кишки (закон Лапласа). Другим участком, где возможна перфорация, является область первичной опухоли толстой кишки.

КТ при толстокишечной обструкции (ТКО) до и после двуствольной трансверзостомии

5. В каких отделах опухоли обычно ведут к непроходимости?

В большинстве случаев опухоль, вызывающая непроходимость, располагается в области селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишке или в области печеночного изгиба. В противоположность этому, опухоли правой половины толстой кишки обычно проявляются скрытым кровотечением. Рак слепой или прямой кишки редко ведет к непроходимости.

6. Что такое заворот? Где он располагается?

Заворот представляет собой патологическое перекручивание петли кишки вокруг оси брыжейки; он возможен или в сигмовидной (75%), или в слепой кишке (25%). Заворот сигмовидной кишки происходит у пожилых людей с хроническим запором, приведшим к чрезмерному удлинению сигмовидной кишки. Заворот слепой кишки наступает, если она обладает чрезмерной подвижностью вследствие неполной фиксации восходящей ободочной кишки во время эмбриогенеза.

7. Когда показана операция?

При толстокишечной непроходимости операцию выполняют в ранние сроки. Экстренная лапаротомия показана при подозрении на перфорацию или ишемию. Опасными симптомами являются “молчание” живота, болезненность в правом нижнем квадранте и нарастание боли. До операции следует оценить и выполнить при необходимости коррекцию систем кровообращения и дыхания больного.

Важно восполнить дефицит жидкости и исправить электролитные нарушения с помощью внутривенного введения жидкости. Назогастральная аспирация предотвращает дальнейшее раздувание кишечника. Также необходимо назначить до операции антибиотики, действующие как на анаэробы, так и на грамотрицагельные микробы. Другими важными действиями в дооперационном периоде является маркировка возможных мест формирования стомы и профилактика тромбоза глубоких вен.

8. Какую операцию выполнить при толстокишечной непроходимости?

Традиционным оперативным методом лечения толстокишечной непроходимости считается разгрузочная колостомия. Однако если брюшная полость не контаминирована, то тщательная оценка состояния больного, жизнеспособности кишки, зоны обструкции часто позволяют выполнить резекцию с первичным анастомозом или без него.

На самом деле, не доказано, что наложение на первом этапе разгрузочной колостомы повышает выживаемость; в то же время такая тактика влечет за собой дополнительный риск из-за рисков последующих операций.

Вызвавшую непроходимость раковую опухоль в экстренных условиях можно успешно резецировать у 90% больных. При раке печеночного угла и поперечной ободочной кишки (проксимальнее селезеночного изгиба) обычно выполняют резекцию с первичным анастомозом. При раке нисходящей ободочной кишки, осложненном непроходимостью, в настоящее время выполняют или резекцию с наложением колостомы или интраоперационный лаваж, с последующей резекцией и первичным анастомозом. Изучаются методики неоперативной декомпрессии толстой кишки, такие как баллонная дилатация, лазерная терапия и установка стента. Теоретически они позволят выполнить элективную резекцию толстой кишки в зоне перфорации.

Заворот следует выправить и резецировать. Заворот сигмовидной кишки можно выправить консервативными мерами: во время сигмоскопии или гидростатической декомпрессией с помощью контрастной клизмы. Вероятность рецидива заворота после простого консервативного выправления составляет 75%. Операции выбора для заворота сигмовидной кишки: деторсия, деторсия с колопексией, резекция сигмовидной кишки или мезосигмопластика. Заворот слепой кишки можно лечить теми же методами с помощью консервативной декомпрессии, цеконексии или резекции.

Оптимальное лечение дивертикулита: покой для кишечника, внутривенное введение антибиотиков, при необходимости — чрескожное дренирование абсцесса. После адекватной подготовки кишки можно выполнить резекцию толстой кишки с первичным анастомозом.

9. Назовите немеханические причины толстокишечной непроходимости.

Паралитическая непроходимость (псевдообструкция толстой кишки) или токсический мегаколон.

10. Что такое синдром Огилви (Ogilvie)?

Синдром Огилви представляет собой острую паралитическую (адинамическую) непроходимость или псевдообструкцию (т.е. значительное расширение толстой кишки при отсутствии дистальной механической обструкции). У больных отмечают значительное вздутие живота при слабой выраженности боли. Методом выбора является консервативное лечение: покой для кишечника, внутривенное введение жидкости и осторожное выполнение клизм. У больных с ободочной кишкой >10 см в диаметре колоноскопия носит как диагностический, так и лечебный характер. Следует попытаться выполнить декомпрессию толстой кишки, поскольку высок риск перфорации слепой кишки.

11. Что такое токсический мегаколон?

Токсический мегаколон представляет собой расширение всей толстой кишки в ответ на острое воспалительное заболевание кишечника. Заболевание начинается остро, с боли в животе, вздутия живота и сепсиса. Лечение нужно начинать с внутривенного восполнения жидкости, декомпрессии желудка через назогастральный зонд и антибиотиков широкого спектра. Если интенсивность симптомов в течение нескольких часов не снижается, то для предотвращения перфорации необходима операция. Хирургическое лечение, как правило, представляет собой экстренную колэктомию с формированием илеостомы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Непроходимость толстой кишки ( Толстокишечная непроходимость )

Непроходимость толстой кишки — это патологическое состояние, при котором вследствие механических или функциональных причин происходит нарушение прохождения пищи и жидкости по толстому кишечнику. Симптомами непроходимости являются резкая боль по ходу кишечника, рвота, тошнота, отсутствие дефекации и отхождения газов, неравномерное увеличение живота в размерах, нарушение общего состояния. Для диагностики используется общий осмотр, пальпация живота, обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости. Принципы лечения зависят от характера патологии и зачастую заключаются в резекции пораженного участка кишечника.

МКБ-10

• Причины
• Симптомы непроходимости
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение кишечной непроходимости
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Непроходимость толстой кишки является ургентным хирургическим состоянием, которое характеризуется нарушением пассажа пищи и воды по кишечному каналу. Данная патология составляет около 3,8% от всех состояний, входящих в понятие острого живота. Среди всех видов непроходимости кишечника доля толстокишечной непроходимости составляет около 35%. Несколько чаще заболевание регистрируется у пациентов пожилого возраста.

Опасность патологического процесса заключается в том, что при отсутствии адекватного лечения высока вероятность некротизирования стенки кишки и последующей перфорации, на фоне чего возникает перитонит, который требует срочного оперативного вмешательства для спасения жизни пациента. Изучением проблемы толстокишечной непроходимости занимаются специалисты в сфере абдоминальной хирургии, проктологии и гастроэнтерологии.

Причины

К непроходимости толстой кишки могут приводить различные врожденные факторы, такие как удлинение сегментов кишечника, аномалии развития (заворот кишки, болезнь Гиршпрунга). Из приобретенных причин, предрасполагающих к развитию данного патологического состояния, выделяют спаечную болезнь после операций на органах брюшной полости, опухоли толстого кишечника, инородные тела кишечника, грыжи живота, гельминтозы, желчнокаменную болезнь. Непроходимость толстой кишки возникает на фоне определенных предрасполагающих факторов под влиянием различных механизмов, к которым относят резкое увеличение внутрибрюшного давления, обильный прием пищи, повышенную физическую нагрузку.

Непроходимость толстой кишки может быть механической и функциональной (паралитической). Наиболее часто механическая непроходимость развивается при грыжах, толстокишечных спайках, воспалительных заболеваниях, каловых камнях, опухолях, завороте и инвагинации кишечника. В возрасте старше 60 лет в 93% случаев причиной данного патологического состояния являются злокачественные опухоли, которые растут в просвет кишки. Заворот кишечника занимает 4% от всех причин непроходимости толстой кишки. Все остальные патологические состояния приводят к механической непроходимости в 3% случаев.

Основными причинами паралитической непроходимости являются инфекции, поражающие нервную систему. Кроме того, к данному состоянию приводит прием препаратов, влияющих на тонус гладких мышц кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость может развиться на фоне болезни Паркинсона – данный вариант непроходимости толстой кишки связан с мускульными и нервными расстройствами. На их фоне сокращения кишечника ослабляются или совсем прекращаются. В результате этого нарушается продвижение пищи по пищеварительной системе.

Симптомы непроходимости

Основными признаками непроходимости толстого кишечника являются периодические спастические боли в животе, рвота, тошнота, вздутие живота, запоры и задержка газов. Эти клинические проявления развиваются на фоне нормального общего состояния. Первым симптомом заболевания обычно является резкая боль в животе. Изначально боль ощущается только в каком-то определенном месте, затем распространяется на весь живот. При этом больной чувствует активные сокращения в кишечнике, которые сопровождаются резким бурлением в животе.

Патогномоничными симптомами патологии считаются рвота, задержка стула и газов. На фоне кишечной непроходимости состояние больного может резко ухудшаться. Пациент бледнеет и покрывается холодным потом. При объективном осмотре отмечается асимметричное вздутие живота. При возникновении подобных симптомов необходима экстренная госпитализация, так как для лечения непроходимости толстой кишки в основном используется ургентное оперативное лечение.

Осложнения

Если вовремя не провести адекватное лечение, при непроходимости толстой кишки могут возникать серьезные осложнения, которые угрожают жизни больного. В частности, на фоне патологии возможно некротизирование пораженного сегмента кишки. Данное патологическое состояние возникает из-за нарушения кровотока в сосудах брюшной полости; в результате происходит гибель тканей кишечника, что приводит к перфорации толстой кишки и развитию воспаления брюшины (перитонита). Если при перитоните не провести своевременное оперативное вмешательство, заболевание заканчивается смертью пациента.

Диагностика

Диагностика непроходимости толстой кишки основывается на клинических и инструментальных методах исследований. При осмотре и пальпации живота выявляются выпячивания и вздутие передней брюшной стенки. Из инструментальных методов наиболее распространенной и доступной является рентгенография брюшной полости. Более информативна компьютерная томография. Оба эти метода позволяют четко определить вид непроходимости толстой кишки. В частности, они дают возможность отличить паралитическую непроходимость от механической. Кроме того, рентгенологические методы исследования позволяют уточнить степень поражения кишечника. При помощи этих диагностических методик врач может отличить полную непроходимость от частичной.

Лабораторные методы исследования играют вспомогательную роль в диагностике толстокишечной непроходимости. При развитии осложнений, таких как прободение и перитонит, в крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ и палочкоядерный сдвиг влево. Эти изменения свидетельствуют о развитии выраженного воспалительно-некротического процесса.

Лечение кишечной непроходимости

Принципы терапии зависят от характера непроходимости толстой кишки и причины, которая ее вызвала. В любом случае лечение данного заболевания проводится в условиях стационара. При механической непроходимости толстой кишки частичного характера, когда часть пищи и жидкости может продвигаться по кишечнику, длительного пребывания в стационаре не потребуется. Таким пациентам рекомендована низковолокнистая диета, в которую входят пищевые продукты, не замедляющие пищеварение. Однако, если частичная непроходимость толстой кишки не купируется самостоятельно на фоне коррекции питания, то для ее разрешения может потребоваться хирургическое лечение. Оно заключается в резекции пораженной части кишечника с дальнейшей реконструкцией непрерывности кишки.

При полной механической непроходимости толстой кишки ее содержимое не может продвигаться по пищеварительному тракту. Поэтому для лечения используются оперативные вмешательства. Объем операции зависит от конкретной ситуации, степени поражения кишечника, локализации патологического процесса. Чаще всего хирурги проводят резекцию некротизированного сегмента кишечника и выполняют пластику толстой кишки.

Паралитическая, или функциональная непроходимость толстой кишки в большинстве случаев является состоянием, которое может разрешиться через некоторое время. Однако, если симптомы заболевания не проходят, для лечения используется медикаментозная терапия, направленная на стимуляцию сокращения гладкой мускулатуры кишечника и улучшение нервно-мышечной проводимости. Эти препараты обеспечивают нормальное продвижение пищи и жидкости по пищеварительному тракту.

Одним из наиболее эффективных препаратов для терапии данного патологического состояния является неостигмин. Лечение паралитической непроходимости толстой кишки может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. При этом основной упор делается на терапию патологического состояния, которое привело к возникновению непроходимости. Если нарушение проходимости толстого кишечника было вызвано приемом определенных лекарственных препаратов, то их необходимо срочно отменить.

Прогноз и профилактика

При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз механической непроходимости толстой кишки в основном благоприятный. Исключение составляют случаи, когда патологическое состояние было вызвано раком толстой кишки, который уже дал отдаленные метастазы в другие органы. Паралитическая толстокишечная непроходимость при условии адекватного лечения имеет, как правило, благоприятный прогноз. Для ее профилактики больным старше 60 лет необходимо проводить обследование кишечника у врача-проктолога на предмет наличия опухолей или другой патологии, которая может стать причиной нарушения кишечной проходимости.

Источник

Кишечная непроходимость

Медицинский эксперт статьи

Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 17.06.2019

Кишечная непроходимость представляет собой тяжелую патологию, заключающуюся в полном нарушении пассажа содержимого по кишечнику. Симптомы кишечной непроходимости включают спастические боли, рвоту, вздутие живота и задержку отхождения газов. Диагноз является клиническим, подтвержденным рентгенографией органов брюшной полости. Лечение кишечной непроходимости состоит в интенсивной инфузионной терапии, назогастральной аспирации и в большинстве случаев полной обтурации, хирургическом вмешательстве.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи
K56.7 Илеус неуточненный
K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость

Причины кишечной непроходимости

Локализация	Причины
Толстая кишка	Опухоли (обычно в селезеночном углу или сигмовидной кишке), дивертикулез (обычно в сигмовидной кишке), заворот сигмовидной или слепой кишки, копростаз, болезнь Гиршпрунга
Двенадцатиперстная кишка
Взрослые	Рак двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы
Новорожденные	Атрезия, заворот, тяжи, кольцевидная поджелудочная железа
Тощая кишка и подвздошная кишка
Взрослые	Грыжи, спайки (часто), опухоли, инородное тело, дивертикул Меккеля, болезнь Крона (редко), инвазия аскаридами, заворот кишки, инвагинация при опухоли (редко)
Новорожденные	Мекониевая непроходимость, заворот или мальротация кишечника, атрезия, инвагинация

[7], [8], [9], [10]

Патогенез

В целом, основными причинами механической обтурации являются спаечный процесс брюшной полости, грыжи и опухоли. К остальным причинам относятся дивертикулит, инородные тела (включая желчные камни), заворот (поворот кишки вокруг брыжейки), инвагинация (внедрение одной кишки в другую) и копростаз. Определенные участки кишечника поражаются дифференцированно.

По механизму возникновения кишечная непроходимость делится на два вида: динамическая (спастическая и паралитическая) и механическая (обтурационная — при закупорке просвета кишки опухолью, каловыми или желчными камнями и странгуляционная, сдавлении сосудов, нервов брыжейки кишечника вследствие ущемления, заворота, узлообразования). При спаечной болезни и инвагинации возникает кишечная непроходимость смешанного типа, так как при них имеют место как обтурация, так и странгуляция. По степени — на полную и частичную.

При простой механической обструкции обтурация происходит без сосудистого компонента. Поступающие в кишечник жидкость и пища, пищеварительные секреты и газ накапливаются выше обтурации. Проксимальный отрезок кишечника расширяется, а дистальный спадается. Секреторные и абсорбционные функции слизистой оболочки снижаются, а стенка кишки становится отечной и застойной. Значительное растяжение кишечника постоянно прогрессирует, усиливая нарушения перистальтики и секреции и увеличивая риск дегидратации и развития странгуляционной обструкции.

Странгуляционная кишечная непроходимость представляет собой непроходимость с нарушением кровообращения; это наблюдается почти у 25 % пациентов с тонкокишечной непроходимостью. Это обычно связано с грыжами, заворотом и инвагинацией. Странгуляционная кишечная непроходимость может прогрессировать до развития инфаркта и гангрены менее чем за 6 часов. Вначале развивается нарушение венозного кровотока, с последующим нарушением артериального кровотока, приводя к быстрой ишемии стенки кишки. Ишемизированная кишка становится отечной и имбибированной кровью, приводя к гангрене и перфорации. При толстокишечной непроходимости странгуляция возникает редко (кроме заворота).

Перфорация может произойти в ишемизированном участке кишки (характерно для тонкой кишки) или при значительном расширении. Риск перфорации очень высок, если слепая кишка расширена в диаметре >13 см. На участке обтурации может произойти перфорация опухоли или дивертикула.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптомы кишечной непроходимости

Симптомы полиморфные, они зависят от вида и высоты поражения кишечника (чем выше, тем ярче картина и быстрее идет смена стадий), стадии заболевания.

Основным симптомом является боль: схватками, довольно резкая, постоянно нарастающая, вначале в зоне кишечной непроходимости, но может не иметь постоянной локализации, затем по всему животу, становится постоянной и тупой, в терминальную фазу практически исчезает.

Метеоризм (вздутие живота) более выражен при обтурационной форме, хотя имеет место при всех видах, он определяет асимметрию живота при осмотре: при динамической форме толстого кишечника — вздутие равномерное по всему животу, тонкого кишечника — чаще в одной области живота (при высокой — в верхнем этаже, при завороте — в срединной части, при инвагинации — в правой половине). Задержка стула и газов в начале заболевания может не проявляться, особенно при высокой кишечной непроходимости, так как стул и газы отходят из дистальных отделов кишечника, иногда даже самостоятельно или при выполнении клизм. Наоборот, рвота более характерна для высокой кишечной непроходимости, она появляется быстрее и более интенсивная. Рвотные массы вначале желудочным содержимым с примесью желчи, затем появляется содержимое, и, наконец, рвотные массы приобретают каловый запах. Появление непрерывной рвоты, не приносящей облегчения, более характерно для обтурационной и спаечной форме.

Перистальтика зависит от формы и стадии. При обтурационной и смешанной формах вначале отмечается гиперперистальтика, иногда слышимая на расстоянии и видимая на глаз, сопровождается усилением боли. При локализации процесса в тонком кишечнике она возникает рано, одновременно с болью, частая, короткая, в толстом — перистальтика становится усиленной позже, иногда на вторые сутки, приступы редкие, длинные или имеют волнообразный характер. Особенно четко перистальтика определяется при аускультации живота. Постепенно перистальтика стихает и с началом интоксикации сходит на нет и не определяется даже при аускультации. Признаком перехода нервно-рефлекторной стадии в интоксикацию служит появление сухости языка, иногда с «лаковым» ярко-красным оттенком за счет обезвоживания и хлоропении.

Симптомы кишечной непроходимости проявляются вскоре после начала заболевания: появляются спастические боли в области пупка или в эпигастрии, рвота и в случае полной непроходимости — вздутие живота. У пациентов с частичной непроходимостью может наблюдаться диарея. Сильная, постоянная боль предполагает развитие странгуляционного синдрома. При отсутствии странгуляции болевой синдром при пальпации не выражен. Характерна гиперактивная, высокочастотная перистальтика с периодами, совпадающими со спастическими приступами. Иногда пальпируются расширенные петли кишечника. При развитии инфаркта живот становится болезненным и при аускультации перистальтические шумы не выслушиваются или они резко ослаблены. Развитие шока и олигурии является неблагоприятным симптомом, указывающим на запущенную обтурационную непроходимость или странгуляцию.

Признаки кишечной непроходимости толстой кишки менее выражены и развиваются постепенно по сравнению с тонкокишечной непроходимостью. Характерна постепенная задержка стула, приводящая к его полной задержке и вздутию живота. Может быть рвота, но она не характерна (обычно спустя несколько часов после появления других симптомов). Спастические боли внизу живота рефлекторные и вызваны скоплением каловых масс. При физикальном обследовании определяется характерно вздутый живот с громким урчанием. Болезненность при пальпации отсутствует, а прямая кишка обычно пуста. Можно пропальпировать объемное образование в животе, соответствующее зоне обтурации опухолью. Общие симптомы выражены умеренно, а дефицит жидкости и электролитов незначительный.

Заворот часто имеет резкое начало. Боль непрерывная, иногда по типу колики волнообразного характера.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Где болит?

Стадии

В динамике выделяют три стадии: нервно-рефлекторную, проявляющуюся синдромом «острого живота»; интоксикации, сопровождающейся нарушением водно-электролитного, кислотно-основного состояний, хлоропенией, нарушением микроциркуляции из-за сгущения крови в большей степени в системе портального кровотока; перитонита.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Формы

Обтурационная кишечная непроходимость разделяется на тонкокишечную обтурацию (включая двенадцатиперстную кишку) и обтурацию толстой кишки. Обтурация может быть частичной или полной. Приблизительно 85 % случаев частичной тонкокишечной непроходимости разрешается консервативными мероприятиями, в то же время приблизительно 85 % случаев полной тонкокишечной обтурации требует операции.

По клиническому течению различается острая, подострая и хроническая формы.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Диагностика кишечной непроходимости

Обязательная рентгенография в положении пациента на спине и в вертикальном положении обычно позволяет диагностировать обтурацию. Однако только при лапаротомии можно окончательно диагностировать странгуляцию; полное последовательное клинико-лабораторное обследование (напр., общий анализ крови и биохимический анализ, включая уровни лактата) обеспечивает своевременную диагностику.

В диагностике большую роль играют специфические симптомы.

• Симптом Матье-Склярова — пальпаторно, при легком сотрясении брюшной стенки, выявляется шум, плеска жидкости, скопившейся в растянутой петле кишки, — характерно для обтурационной кишечной непроходимости.
• Симптом Шимана-Данса — характерен для илеоцекальной инвагинации — при пальпации правая подвздошная ямка становится пустой.
• Симптом Чугаева — при положении на спине с подтянутыми к животу ногами на животе выявляется глубокая поперечная полоса — характерно для странгуляционной формы.
• Симптом Шланге — при пальпации живота отмечается резкое, усиление перистальтики в начальную стадию обтурационной и смешанной форм.
• При аускультаций живота с одновременной перкуссией можно выявить симптомы: Кивуля (металлический звук), Спасокукоцкого (шум падающей капли), Вилъса (шум лопнувшего пузыря).

При исследовании прямой кишки, а это обязательно во всех случаях абдоминальной патологии, можно выявить опухоль, наличие жидкости в малом тазу, симптом Обуховской больнице (ампула прямой кишки расширена, анус зияет — характерно для обтурационной или странгуляционной форме), симптом Гольда (пальпаторное определение раздутой петли тонкой кишки). При проведении клизм можно выявить симптом Цеге-Мантейфеля — при кишечной непроходимости сигмовидной кишки в прямую не удается ввести более 500 мл воды; симптом Бабука — характерен для инвагинации — при первичной клизме крови в промывных водах нет, после пятиминутной пальпации живота при повторной сифонной клизме промывные воды имеют вид «мясных помоев».

Если подозревается кишечная непроходимость, обязательно проверяют состояние всех грыжевых ворот для исключения ущемления. Вторым обязательным исследованием, еще до проведения клизм, является обзорная рентгенография брюшной полости. Патогномоничными для кишечной непроходимости являются: чаши Клойбера, арки, поперечная исчерченность раздутой газами тонкой кишки (выявляется лучше в лежачем положении в виде симптома Кейси — вид круговой ребристости, напоминающей «скелет селедки»). В неясных случаях проводят контрастное рентгенологическое исследование кишечника (больному дают 100 мл бариевой взвеси) с повторными исследованиями пассажа контраста каждые 2 часа. Признаками являются: задержка контраста в желудке или тонкой кишке более 4 часов. При неполной кишечной непроходимости пассаж контраста прослеживают до его выведения к депо над местом препятствия — на это иногда уходит до двух суток. При кишечной непроходимости толстой кишки желательно провести колоноскопию. Если возникла динамическая кишечная непроходимость, необходимо выявить причину, вызвавшую спазм или парез: аппендицит, панкреатит, мезентериит, тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов и другая острая абдоминальная патология.

При обычной рентгенографии отображение ряда раздутых петель тонкой кишки, напоминающих лестницу, характерно для тонкокишечной непроходимости, но такая картина может также наблюдаться и при непроходимости правого фланга толстой кишки. Горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника могут быть выявлены при вертикальном положении пациента. Аналогичные, однако менее выраженные рентгенологические признаки могут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости (парез кишечника без обтурации); дифференциальная диагностика кишечной непроходимости может быть затруднена. Раздугые петли кишечника и уровни жидкости могут отсутствовать при высокой обтурации тощей кишки или при странгуляционной обтурации замкнутого типа (что может наблюдаться при завороте). Измененная инфарктом кишка может создавать эффект объемного образования на рентгенограмме. Газ в стенке кишки (пневматоз кишечной стенки) указывает на гангрену.

При толстокишечной кишечной непроходимости рентгенография брюшной полости выявляет расширение толстой кишки проксимальнее зоны обструкции. При завороте слепой кишки может определяться большой газовый пузырь, занимающий середину брюшной полости или левый верхний квадрант живота. При завороте слепой и сигмовидной кишки с помощью рентгеноконтрастной клизмы можно визуализировать деформированную зону обтурации в виде участка закручивания подобно «клюву птицы»; данная процедура иногда может фактически разрешить заворот сигмы. Если контрастная клизма невыполнима, может использоваться колоноскопия с целью декомпрессии сигмовидной кишки при завороте, но данная процедура редко эффективна при завороте слепой кишки.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Источник

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — тяжелое состояние, вызванное нарушением движения кишечного содержимого по пищеварительной трубке вследствие механического препятствия, в роли которого выступает опухоль в самой кишке или в брюшной полости.

Наш эксперт в этой сфере: Рябов Константин Юрьевич Главный хирург, онколог, эндоскопист

Клинический синдром особенно характерен для болеющих раком кишечника, 15–20% впервые узнают о заболевании после экстренной операции по поводу острой непроходимости.

Причина кишечной непроходимости

Основная причина кишечной непроходимости — перекрытие просвета кишечника раковой опухолью или сдавление кишечной трубки извне опухолевыми узлами брюшной полости, что часто случается при раке яичников.

У онкологических пациентов в подавляющем большинстве случается обтурация раком именно толстой кишки, поскольку злокачественные новообразования тонкой кишки очень нечасты.

Сначала усиленно сокращаясь, заблокированная кишка пытается безрезультатно протолкнуть жёсткие каловые массы, сильно растягивается выше места блока и впадает в нервный паралич. Через парализованную вялую кишечную стенку в кровь всасываются токсичные продукты, приводя к тяжёлой интоксикации и кислородному голоданию тканей — полиорганной недостаточности.

Начало заболевания довольно медленное, но до определённого предела, когда же с рвотными массами теряется огромное количество микроэлементов, белков и жидкости клинически проявляется отравление продуктами распада — эндотоксикоз.

Вместе с токсинами из просвета омертвевающего кишечника в кровь проникают бактерии, а в брюшной полости начинается перитонит с образованием воспалительных инфильтратов и гнойников — абсцессов.

В брюшной полости резко повышается давление, что получило наименование «компартмент синдром», дополнительно нарушающий кровоснабжение уже голодающих внутренних органов.

Диагностика непроходимости кишечника

Непроходимость может быть частичной, когда перекрывается не весь просвет кишки, эвакуация жидкого содержимого возможна при ширине прохода всего в один сантиметр. В нижних отделах толстой кишки, когда из содержимого всосалась вся жидкость, такой небольшой просвет быстрее приводит к катастрофическим последствиям.

Заподозрить заболевание можно по симптомам и внешнему виду пациента. Диагностика непроходимости заключается в рентгенографии живота выявляет типичные признаки, самый характерный из которых — «чаши Клойбера». На обзорной рентгенограмме в просвете кишечника будет видна перевёрнутая чашка с жидкостью и газовым пузырём над ней. Могут определяться вздутая подобно арке тонкая кишка, переливание жидкого содержимого в кишечных петлях при отсутствии в них газов.

В сомнительных случаях для постановки диагноза необходимо сделать КТ или МРТ брюшной полости. Эндоскопическое исследование — колоноскопия определяет уровень поражения и диаметр сужения, что важно для выработки тактики оперативного вмешательства, а также взять биопсию при выполнении на первом этапе разгрузочного стентирования.

Своевременная диагностика тяжёлого, но не редкого, осложнения колоректального рака позволяет провести оптимальное лечение, сохраняя целостность кишечной трубки, что сделает жизнь долгой и качественно иной.

Симптомы непроходимости кишки

Симптомы заболевания нарастают постепенно в течение нескольких дней или даже недель, проявляясь запорами и отсутствием аппетита, метеоризмом и нарастаем слабости.

На этапе компенсации процесса активная консервативная терапия позволяет существенно улучшить состояние, чтобы спокойно и качественно подготовить пациента к плановому оперативному вмешательству.
Дальнейшее развитие заболевание приводит к усугублению всех клинических признаков во главе с запором до трёх суток при выраженном вздутии живота, но с трудно отходящими или вовсе не отходящими кишечными газами. Это уже не компенсированное, а субкомпенсированное состояние, но недостаточность органов и систем ещё не проявляется, хоть рентгенологически можно выявить специфические признаки нарушения проходимости кишечной трубки.

Прогрессирование обтурации приводит к существенному ухудшению состояния вплоть до фатальной декомпенсации, в этот период наиболее типичны:

• Сильная боль в животе возникает внезапно, с периодами усиления интенсивности каждые четверть часа — во время перистальтических сокращений. Стихание боли через двое суток не свидетельствует об улучшении, наоборот — это признаки гибели органа.
• В животе стетоскопом выслушивается «мёртвая тишина» с отдалённым сердцебиением.
• Асимметричное вздутие живота, на фоне которого можно увидеть сокращения кишок.
• Отсутствие стула, при опухоли правых отделов вначале может быть обильный стул за счёт рефлекторного опорожнении ниже лежащего кишечника.
• Кишечные газы не отходят.
• Рвота сначала эпизодами, при прогрессировании заболевания практически постоянная по виду и запаху схожа с каловыми массами.
• Анальное отверстие расширено — зияет, при распаде ракового узла может выделяться кровь и слизь.
• Нарастает интоксикация — повышается температура, усиливается сердцебиение, кожа сухая, язык сухой и шершавый, сильная слабость.

Состояние настолько тяжёлое, что без принятия экстренных мер жизнь начинает уступать приходу мучительной смерти. Госпитализация обязательная и экстренная, пациент доверяется реаниматологам и хирурга-онкологам, имеющим колопроктологический опыт.

Лечение кишечной непроходимости

На начальном этапе и при неполном перекрытии просвета трубки — в периоды компенсации и субкомпенсации заболевания можно избежать экстренной операции и подготовить пациента к плановому хирургическому вмешательству в Москве с меньшей вероятностью осложнений. На плановую подготовку к хирургии отводится не более 10 дней, всё это время пациент находится в стационаре.

Проводится очень серьёзное лечение с внутривенным введением больших количеств разных растворов и антибиотиков, отсасыванием содержимого желудочно-кишечного тракта, клизмами и всё в условиях палаты интенсивной терапии или реанимационного отделения. Если состояние на фоне 6–12 часов активной консервативной терапии не улучшается, то ставится вопрос об экстренном хирургическом лечении.

В последней стадии заболевания после очень краткой подготовки по жизненным показаниям проводится срочная операция. Вероятность послеоперационных осложнений очень высока, даже в современных условиях каждый четвёртый не переносит последствий наступившей полиорганной недостаточности и не способен справиться с каловым перитонитом.

Объём операции определяется состоянием пациента и осложнениями кишечной непроходимости:

• в тяжёлых случаях, но без гнойных осложнений в брюшной полости и кровотечения из сосудов опухоли, ограничиваются наложением стомы — кишечник выводится на брюшную стенку выше зоны поражения, удаление раковой опухоли откладывается на несколько недель или месяцев;
• при кровотечении поражённый раком участок кишечника удаляется — резецируется, но не сшивается, а верхние отделы выводятся на живот с формированием стомы, при улучшении состояния проводится вторая операция — резекция с формированием анастомоза — сшиванием кишки в единую трубку;
• при развитии перитонита и крайне тяжёлом состоянии пациента иногда можно только удалять гнойный экссудат из полости живота — дренировать, когда удастся улучшить состояние и снять воспаление выполняется резекция кишки;
• оптимальный вариант — удаление поражённых отделов с восстановлением кишечной трубки выполняется одномоментно только при отсутствии осложнений, в большинстве случаев выполняются две операции с интервалом в несколько недель или месяцев —после завершения курсов химиотерапии;
• при отсутствии кровотечения и перитонита, сохранности кишечной стенки, рецидиве рака в зоне первичной операции или сдавлении кишки извне хорошие результаты достигаются при стентировании, установка стенка внутрь кишечной трубки позволяет подготовить пациента к плановой операции.

Кишечная непроходимость может быть первым признаком колоректального рака, о котором пациент даже не подозревает, но это всегда опасное для жизни состояние, которое и после излечения отражается на индивидуальном прогнозе заболевания. Это не просто «острый живот», это катастрофа в брюшной полости, справиться с которой пациент не способен — кишечная непроходимость самостоятельно не разрешится, она может только нарастать.

Большинство хирургов умеет бороться с непроходимостью, но не способны сделать оптимальную операцию по поводу запущенного рака. Специалисты нашей клиники идеально выполнят радикальную операцию и обеспечат быстрейшее восстановление для продолжения комплексного лечения.

Материал подготовлен врачом-онкологом , заведующим хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

Источник