Меню

Тредмил тест при ибс

Тредмил тест при ибс

ТРЕДМИЛ-ТЕСТ — это функциональная проба с физической нагрузкой, часть комплексной методики врачебного контроля больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, людей, имеющих риски развития таких болезней, а также спортсменов и людей занимающихся физической культурой. Основное значение Тредмил-теста — изучение изменений электрокардиограммы пациента во время возрастающей ступенчатой нагрузки при ходьбе на беговой дорожке — тредмиле. При этом скорость движения дорожки и угол наклона задаются индивидуально. Каждому пациенту врачом подбирается подходящая интенсивность нагрузки, с разной скоростью и углом наклона дорожки, что позволяет практически не делать ограничений по физической форме, полу и возрасту пациентов. Допустимый вес пациента для Тредмила до 150 кг. Пациент может быть записан на исследование при наличии направления от кардиолога (терапевта).

Тредмил-тест выполняется взрослым и детям с 10 лет.

Безымянный.jpg

Показания для выполнения исследования:

  • диагностика ишемической болезни сердца (ИБС)
  • определение тяжести ИБС — стенокардии (функционального класса)
  • оценка эффективности лечения ИБС
  • наблюдение пациентов после стентирования коронарных артерий
  • оценка нарушения ритма и проводимости в зависимости от физической нагрузки
  • оценка динамики артериального давления (АД) в ответ на физическую нагрузку
  • оценка прогноза у кардиологических больных
  • выбор тренировочной нагрузки для реабилитации кардиологических больных
  • определение реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, физической выносливости пациента

Подготовка к исследованию:

  • по согласованию с лечащим врачом за сутки до исследования пациенту необходимо отменить препараты, влияющие на частоту сердечных сокращений и улучшающие коронарный кровоток (бета-адреноблокаторы: Беталок, Анаприлин, Конкор и т.д., нитроглицерин и его аналоги)
  • в день исследования не курить, не употреблять крепкий кофе, не употреблять алкоголь
  • за три часа до исследования легкий завтрак, жидкость можно употреблять в полном объеме
  • электроды располагаются непосредственно на коже, поэтому места где они крепятся должны быть лишены волосяного покрова, и поэтому мужчинам необходимо будет побрить грудь в этих местах

Возьмите с собой: направление кардиолога, результаты ЭхоКГ и суточного мониторования ЭКГ (Холтер) давностью не более 3-х месяцев. Последнюю ЭКГ с расшифровкой (давность не более 10 дней). Для проведения обследования Вам понадобится спортивная одежда (удобные брюки, футболка), полотенце.

Как проводится Тредмил-тест:

До начала нагрузки пациенту измеряют артериальное давление (АД) и снимают электрокардиограмму (ЭКГ) в покое. Затем, пациент встает на беговую дорожку, на его тело накладывают электроды для регистрации электрокардиограммы, которая также будет отображатся на мониторе врача в режиме реального времени, закрепляют манжету для измерения артериального давления.

В зависимости от ступени нагрузки будет меняться скорость движения и угол подъема дорожки, она будет двигаться быстрее и «в горку». Продолжительность каждой ступени составляет 3 минуты. В ходе исследования медицинская сестра контролирует артериальное давление у пациента. Врач оценивает электрокардиограмму и самочувствие пациента. После нагрузки контролируется электрокардиограмма и артериальное давление в течение 5 — 10 минут. Результат исследования врач готовит обычно в течение 10 – 20 минут после его завершения.

Исследование прекращается при: достижении заданных результатов частоты сердечных сокращений и АД, появлении жалоб у пациента или его нежелании проводить дальше тест, появлении патологических изменений на ЭКГ или изменении АД, превышающем допустимые значения.

Противопоказания к проведению Тредмил-теста

АБСОЛЮТНЫЕ (ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОВОДИТЬ НЕЛЬЗЯ):

  • острый инфаркт миокарда в течение первых трех недель
  • нестабильная стенокардия с высоким риском осложнений
  • неконтролируемые гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма
  • критический аортальный стеноз
  • декомпенсированная сердечная недостаточность
  • тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легкого
  • острый эндокардит, миокардит или перикардит
  • аневризма аорты с угрозой ее расслоения
  • недостаточность кровообращения IIБ и III стадий
  • острый тромбофлебит, тромбы в желудочках сердца
  • предынсультное состояние
  • выраженная легочная недостаточность

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (ИССЛЕДОВАНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОТМЕНЕНО ИЛИ ПЕРЕНЕСЕНО ВРАЧОМ):

  • стеноз ствола левой коронарной артерии;
  • умеренные клапанные стенозы;
  • электролитные нарушения;
  • тяжелая (неконтролируемая) артериальная гипертония;
  • тахи- или брадиаритмии;
  • обструкция выносящего тракта левого желудочка (ГКМП);
  • психическое или физическое состояние пациента, препятствующее адекватному выполнению теста
  • АВ-блокада высокой степени
  • тахикардия неясного генеза
  • аневризма сердца и сосудов
  • наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма или обморочные состояния
  • умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности проведения нагрузочного теста
  • лихорадочные заболевания

При наличии относительных противопоказаний, врач, проводящий исследование, оценивает состояние пациента и может отменить проведение процедуры в этот день. В этом случае проводится консультация кардиолога с назначением лечения.

Тредмил-тест проводится в отделении на Ст. Петергофском пр., д. 39А. Записаться можно по телефону (812) 380-02-38

Источник



Тредмил-тест

Любой человек, который активно предпочитает быть здоровым, знаком с английским словом «treadmill». Но на всякий случай: тредмил – это беговая дорожка, один из наиболее популярных в мире тренажеров. Сама по себе идея бесконечной, закольцованной ленты, приводимой в движение мускульной силой «идущего» по ней животного либо человека, достаточно стара. Первые сельхозмашины на подобных приводах появились, насколько нам известно, во второй половине ХIХ века (если говорить именно о лентах, а не о колесных, винтовых или цепных приводах, успешно применявшихся задолго до нашей эры); по мнению некоторых историков, использование механизмов такого рода и стало причиной введения единицы измерения мощности в «одну лошадиную силу». В 1908 году Генри Форд гениально воплотил эту же идею в промышленном ленточном конвейере, и лишь в 1960-е годы началось триумфальное пришествие тредмилов в фитнес-клубы и центры.

Примечательно, что медицина обратила внимание на беговую дорожку, как минимум, десятью годами раньше. Еще более показательно, что отцом нагрузочной функциональной диагностики стал кардиолог: первое устройство, изначально предназначенное для исследования сердечной деятельности в условиях физической активности пациента, разрабатывалось Р.Брюсом в 1950-1952 годы, хотя его фундаментальная публикация по опыту использования тредмил-диагностики появилась гораздо позже, в 1963 году. Таким образом, американскому профессору Роберту А. Брюсу (1916-2004), носившему имя шотландских королей и лордов, мы обязаны широко известным сегодня «тредмил-тестом»: в основе многочисленных модификаций данного метода лежит детально проработанный и обоснованный алгоритм диагностики, вошедший в историю медицины как «протокол Брюса».

Суть и преимущества метода

Тем самым решается одна из серьезных проблем кардиологической диагностики: дело в том, что некоторые клинически значимые нарушения сократительной активности миокарда (в том числе такие сбои, которые могут представлять реальную угрозу жизни) не обнаруживаются в состоянии покоя и проявляются лишь при физической нагрузке.

Помимо чувствительности в отношении латентной кардиопатологии, к несомненным достоинствам метода относится возможность в самых широких пределах дозировать нагрузки (например, меняя скорость движения ленты и угол наклона дорожки), при этом по ряду дополнительных, в частности, газоаналитических показателей полностью контролируя состояние пациента в режиме реального времени. В большинстве случаев процедура может проводиться повторно и регулярно, например, в рамках периодического медицинского обследования спортсменов, корпоративного чекапа или профосмотра на производстве.

Показания

В общей кардиологии основными показаниями к тредмил-тестированию являются ишемическая болезнь сердца, контроль эффективности лечения и постоперационной реабилитации, необходимость исследования проводимости в динамике и т.п.

В кардиологии спорта исключительно важное значение имеют показатели реактивности организма в ответ на интенсивную физическую нагрузку: т.н. пульсовые зоны, максимальное потребление кислорода, аэробный и анаэробный пороги. Показатели мышечной оксигенации связаны с циркуляцией и метаболизмом «кислоты мышечной усталости» в организме – молочной кислоты и ее солей (лактатов), поэтому носят название первого и второго лактатных порогов. Обязательная диагностика, анализ и учет подобных характеристик – общепринятая мировая практика в профессиональном спорте и ряде «особых» профессий: таким способом оптимизируется график тренировок (исключаются как недо-, так и перетренированность) и достигается максимальная их эффективность. В клинической кардиологии и кардиологии спорта очень важна также возможность выявления латентной патологии, могущей привести к непредсказуемым аритмиям, фибрилляциям или даже внезапной сердечной смерти на фоне интенсивной физической нагрузки.

Читайте также:  Столбцы таблицы называются тест

Противопоказания и недостатки

Как видно из сказанного, тредмил-тестирование характеризуется достаточно широкой, хотя и весьма специфической областью применения. Следует, однако, понимать, что ни один отдельно взятый диагностический метод, включая тредмил-тест, не может считаться достаточным без учета всего спектра объективных данных, получаемых только в ходе комплексного обследования. Нельзя отрицать также наличие пусть и минимального, но все же риска, обычно связанного с недооценкой скрытой патологии или недопущением такой вероятности: согласно публикуемым в периодике сведениям, частота тяжелых осложнений (в том числе с внезапной клинической смертью на тренажере) в разных выборках варьирует в пределах от 0,04 до 0,1 процента.

Абсолютными противопоказаниями к исследованию являются злокачественные аритмии, ближайший период после перенесенного инфаркта миокарда, тромбофлебит, выраженная сердечная или легочная недостаточность. Относительные противопоказания – терапевтически резистентная артериальная гипертензия, стойкие отклонения от нормальной частоты сердечных сокращений, атриовентрикулярная блокада и т.д.

Вместе с тем, нельзя не признать, что тредмил-тест и другие нагрузочные пробы к настоящему времени стали таким же неотъемлемым диагностическим инструментом врача-кардиолога, как и разработанные чуть позже методы холтеровского мониторирования или ЭхоКГ.

Источник

Современный алгоритм диагностики ИБС: варианты нагрузочного тестирования.

Аксельрод А.С. – д.м.н профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии,
Зав. отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии
ИПО ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ранняя диагностика ИБС по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем практической кардиологии, поскольку именно первичная профилактика осложнений приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и случаев нефатальных осложнений. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики ИБС по-прежнему остается коронароангиография. Это исследование является инвазивным и сопряжено со всеми возможными рисками инвазивных осложнений.

Априорно высокая претестовая вероятность стенозирующего коронарного атеросклероза у мужчин старше 40 лет при наличии типичных ангинозных болей показана в одной из известных таблиц Diamod GA еще в 1979

Рисунок 1. Претестовая вероятность ИБС у мужчин и женщин в зависимости от возраста и клинических проявлений (Diamond GA, 1979)

ibs1.jpg

По сути мужчина старше 40 лет с факторами риска ИБС (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, отягощенный семейный анамнез) может быть направлен на коронароангиографию для исключения стенозирующего коронарного атеросклероза без предварительного проведения нагрузочного теста. Однако эта таблица становится практически бесполезной при наличии у пациента с множественными факторами риска ИБС немой ишемии миокарда.

Алгоритм диагностики ИБС с использованием визуализирующих методик.

Использование так называемых «визуализирующих методик» позволяет решить вопрос о необходимости проведения коронароангиографии, то есть позволяет учесть такие качества скринингового ЭКГ-теста, как чувствительность, специфичность и воспроизводимость.

В самом начале этого алгоритма

Рисунок 2. Алгоритм диагностики ИБС

ibs2.jpg

в зависимости от клинических проявлений ИБС мы имеем возможность выбора одного из трех вариантов нагрузочного теста:

  • нагрузочный тредмил-тест;
  • велоэргометрия;
  • спироэргометрия.

Нагрузочный тредмил-тест по сути является универсальным скрининговым исследованием и подходит для любого пациента, независимо от возраста и физических возможностей, так как ходьба — наиболее физиологический вид физической активности.

В отличие от этого варианта стресс-системы,велоэргометр занимает гораздо меньше места, но не пригоден для тестирования пожилых людей с выраженной патологией суставов.

В том случае, когда мы подозреваем одышку как эквивалент стенокардии, мы используем особый метод скринингового стресс-теста – спироэргометрию.

К визуализирующим методикам относят три варианта инструментальной диагностики, которые при сомнительном результате нагрузочного теста могут быть доводом в пользу проведения коронароангиографии:

  • мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием;
  • перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой;
  • стресс-эхокардиография миокарда (с нагрузочной стресс-системой или с использованием добутамина).

Стоит вернуться к вопросу о том, какую динамику ЭКГ на сегодняшний день принято считать достоверным критерием ишемии миокарда, а какие электрокардиографические изменения могут косвенно свидетельствовать в пользу значимого стенозирующего коронарного атеросклероза.

В соответствии с критериями Darrow M, 2000

Рисунок 3. Наиболее специфичные ЭКГ-критерии ишемии миокарда

ibs3.jpg

и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:

и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:

  • горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
  • косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
  • медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 1.5 мм;
  • элевация сегмента ST.

Следует также отметить, что в связи с низкой специфичностью депрессии сегмента ST у женщин диагностически значимой является значение депрессии 2 мм. Сомнительный результат нагрузочного теста у женщин нередко можно увидеть в виде заключения «проба сомнительная (“женский” ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?)». На сегодняшний день можно также видеть обсуждения о высокой чувствительности и не столь высокой специфичности медленной косовосхоящей депрессии сегмента ST cо спорами относительно достаточности ее значения 1.5 мм.

Использование визуализирующих методик возможно в ситуации, когда получен отрицательный результат нагрузочного теста, однако имеющиеся клинические данные и особенности анамнеза позволяют усомниться в высокой воспроизводимости и высокой чувствительности теста у данного больного. Особенностями нагрузочного тестирования, которые должны насторожить лечащего врача в вопросе достаточной воспроизводимости теста могут быть следующие результаты нагрузочного теста при нормальной динамике сегмента ST:

  1. снижение АД на пике нагрузки и в восстановительном периоде или выраженный симпатико-астенический тип реакции на нагрузку;
  2. индукция желудочковых нарушений сердечного ритма на пике нагрузки или в восстановительном периоде (стресс-индуцированные желудочковые нарушения сердечного ритма), особенно в сочетании с низкой толерантностью к физической нагрузке.

Возможности спироэргометрии как скринингового стресс-теста у пациентов с ИБС.

Для пациентов, предъявляющих жалобу на одышку, которая может быть расценена как эквивалент стенокардии, наиболее оптимальным вариантом скринингового нагрузочного теста является спироэргометрия. Это исследование является одномоментной оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и клеточного метаболизма. Полученные параметры позволяют оценить степень и место нарушений, а также определить прогноз дальнейшего течения имеющейся патологии.

По сути данный инструментальный метод исследования позволяет провести дифференциальный диагноз одышки по значению пикового потребления кислорода (VO2 peak) и является «золотым стандартом» оценки толерантности к физической нагрузке

Рисунок 4. Спироэргометрия

ibs4.jpg

На самом деле, помимо скринингового исследования этот инструментальный метод является диагностическим методом с широким спектром возможностей

Рисунок 5. Показания к эргоспирометрии

ibs5.jpg

который позволяет его использовать в различных областях медицины. В частности, такой показатель, как пиковое потребление кислорода (VO2 peak), позволяет уточнить риск периоперационных осложнений

Рисунок 6. Прогностическое значение пикового потребления кислорода (VO2 peak).

ibs6.jpg

При этом методика позволяет достоверно оценить тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС

Рисунок 7. Тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

ibs7.jpg

На сегодняшний день считается доказанным, что увеличение переносимости нагрузок на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности на 2%, а VO2 peak является независимым предиктором смертности.

Используя систематические индивидуальные физические тренировки, врач-реабилитолог достигает «перехода» пациентов из класса в класс.

Вероятно, в практике любого врача-кардиолога имеются истории, демонстрирующие значимость визуализирующих методик в диагностическом алгоритме некоторых пациентов.

Показательной является история пациента К., 53 лет, который обратился в клинику кардиологии УКБ №1 в октябре 2016 года в связи с регистрацией парной желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя. Из анамнеза было известно, что с 1996 года в анализе липидного спектра крови регистрировалась гиперхолестеринемия 9-12 ммоль/л. От приема статинов пациент отказывался. Ежедневно посещал фитнесс-клуб, и лишь при активном расспросе отмечал появление одышки в течение последнего года при длительной интенсивной ходьбе. Обращал также на себя внимание отягощенный семейный анамнез (у отца пациента имеется мультифокальный атеросклероз, клинически – немая ишемия миокарда).

Читайте также:  Лтты тест орталыы тест сратары

При проведении трансторакальной эхокардиографии не было выявлено нарушений локальной и глобальной сократимости, ФВ составила 68%, лоцировалось уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапана без признаков формирования порока. Пациенту было предложено проведение коронароангиографии, от которой он отказался. При проведении суточного мониторирования ЭКГ была зарегистрирована одиночная и парная желудочковая экстрасистолия

Рисунок 8. Результаты холтеровского мониторирования пациента К., 53 лет (одиночная и парная желудочковая экстрасистолия).

ibs8.jpg

Перед проведением нагрузочного тредмил-теста обращала на себя внимание частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия с резким учащением на пике нагрузки

Рисунок 9. Стресс-индуцированная мономорфная желудочковая экстрасистолия у пациента К. во время нагрузочного тредмил-теста.

ibs9.jpg

Кроме того, на этой же ступени теста была зарегистрирована устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3-6 до 2.5 мм. Пациент предъявлял жалобы на одышку.

Рисунок 10. Ишемическая динамика сегмента ST у пациента К., 53 лет. А – ЭКГ на пике нагрузки; Б – появление косонисходящей депрессии сегмента ST в восстановительном периоде.

ibs10a.jpg

ibs10b.jpg

Поскольку от предложенной коронароангиографии пациент вновь отказался, была проведена мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, которая продемонстрировала протяженный стеноз передней межжелудочковой артерии и окклюзию правой коронарной артерии

Рисунок 11. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у больного К., 53 лет.

ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет кальцинированную протяженную бляшку со стенозированием 50-75% (Указано стрелкой

ibs11.jpg

ПКА в проксимальном сегменте окклюзирована (указано стрелкой), дистальный отдел и ЗМЖВ заполняются контрастным веществом.

ibs11b.jpg

Предложенный случай демонстрирует полное соответствие скринингового тредмил-теста и результатов одной из визуализирующих методик, однако в практической кардиологии нередко имеются случаи рассогласования результатов этих методов исследования.

Довольно показательным в этом смысле является случай пациентки М., 63 лет, которая обратилась в клинику кардиологии УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу давящих болей в области сердца, возникающих при подъёме в гору в течение последних 6 месяцев. В анамнезе также обращал на себя внимание затяжной эпизод давящих болей в области сердца, возникший около 2 месяцев назад. При стационарном обследовании была выявлена умеренная гиперхолестеринемия (6.8 ммоль/л), лоцирована уплотненная аорта при проведении трансторакальной эхокардиографии. С учетом эпизода затяжных болей в области сердца пациентке была проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, где выявлен дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке

Рисунок 12. Результаты перфузионной сцинтиграфии пациентки М., 63 лет: дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке.

ibs12.jpg

На представленных иллюстрациях видно, что значимой динамики ЭКГ на фоне нагрузки не зарегистрировано.

Также демонстративным является случай пациента Л., 54 лет, госпитализированного в стационар в декабре 2016 года с жалобами на давящий дискомфорт в области сердца, возникающий при ходьбе на 200 м с августа 2016 года и усилившийся в холодную погоду в декабре. При проведении трансторакальной эхокардиографии и нагрузочного тредмил-теста значимой патологии выявлено не было. Однако, с учетом наличия множественных факторов риска (мужской пол, возраст старше 40 лет, курение, гиперхолестеринемия 9 ммоль/л, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия) пациенту была проведена коронароангиография. Выявлен 90% стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и 70% стеноз диагональной артерии (ДА). После проведения стентирования ПМЖА на фоне терапии бисопрололом 5 мг/сут, клопидогрелем 75 мг/сут и аторвастатином 20 мг/сут в январе при ходьбе в холодную погоду пациент отметил возобновление болей в области сердца. Проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Рисунок 13. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда пациента Л., 54 лет: стресс-индуцированный передне-боковой дефект перфузии на пике нагрузки при отсутствии значимой динамики сегмента ST.

ibs13.jpg

где выявлены симптомы стресс-индуцированной ишемии миокарда. После стентирования 70% стеноза ДА была получена положительная динамика контрольной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Пациент также отметил полное отсутствие болей при ходьбе.

Довольно типичной является история пациента Д, 62 лет, который обратился на амбулаторную консультацию с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе. При проведении дуплексного сканирования артерий ног были выявлены множественные значимые стенозы артерий нижних конечностей, что позволяло расценить жалобы как проявление облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. У такого пациента, безусловно, было необходимо исключение гемодинамически значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и немой ишемии миокарда, однако при попытке проведения тредмил-теста проба была неинформативной: боли в ногах возникли при достижении 60% возрастной нормы. При проведении трансторакальной эхокардиографии была выявлена гипокинезия нижней стенки левого желудочка.

Для решения вопроса о мультифокальности и необходимости проведения коронароангиографии пациенту был проведен добутаминовый тест как вариант стресс-эхокардиографии. Появление двухфазной реакции сократимости (двухфазный добутаминовый ответ) для этого пациента позволило бы не только решить вопрос необходимости проведения коронароангиографии, но и оценить необходимость реваскуляризации миокарда.

Как известно, подтверждением наличия жизнеспособного миокарда является увеличение сократимости сегментов с исходной сниженной сократимостью в ответ на введение низких (5-10 мкг/кг/мин) доз добутамина с последующим ухудшением сократимости в тех же сегментах на фоне введения высоких (20 мкг/кг/мин) доз.

У пациента Д. проба была положительной: как видно из представленной иллюстрации

Рисунок 14. Положительный результат добутаминового теста у пациента Д., 62 лет

ibs14.jpg

имеется сужение полости левого желудочка с последующим ее расширением, что является признаком последовательного улучшения, а затем ухудшения сократимости. При проведении коронароангиографии у пациента было выявлено гемодинамически значимое многососудистое поражение коронарных артерий, а в дальнейшем успешно проведено аорто-коронарное шунтирование.

Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что неинвазивная диагностика ИБС представляет собой отлаженный, но не всегда очевидный алгоритм. Чаще всего мы используем визуализирующие методики диагностики ИБС (перфузионную сцинтиграфию миокарда с нагрузкой, стресс-эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию) при сомнительном результате скринингового нагрузочного теста или при невозможности его проведения (пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Однако отсутствие типичной ишемической динамики сегмента ST у пациента с несколькими факторами риска ИБС оправданно позволяет использовать визуализирующие методики диагностики, несмотря на отрицательный результат первичного теста, поскольку именно клинический статус пациента в сочетании с данными его анамнеза позволяют определить единственно верный для каждого конкретного пациента алгоритм диагностики.

Источник

Нагрузочные пробы в кардиологии (тредмилметрия, велоэргометрия, стресс-эхокардиография с физ. нагрузкой)

Тредмил, нагрузочная проба с ходьбой под контролем ЭКГ проводится на стресс-системе Case в комплекте с беговой дорожкой и велоэргометром с возможностью автоматического измерения АД фирмы GE, США. Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости дорожки, которая регулируется в широких пределах. Нагрузку можно увеличивать, создавая градуированный уклон (имитация ходьбы в гору). Каждому пациенту нагрузка задаётся согласно одному из имеющихся протоколов, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента. На протяжении всей нагрузочной пробы и в восстановительном периоде проводится постоянный контроль за состоянием пациента (непрерывный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления).

Функциональные нагрузочные пробы используются для:

  • диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
  • оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
  • определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);
  • определения прогноза заболевания.
Читайте также:  Тойота камри спорт 2021 тест драйв

Перед проведением пробы, при необходимости, в зависимости от цели исследования, отменяют лекарственные препараты; пациент в день исследования не должен курить; исследование проводится натощак или через 2 часа после приёма пищи; при себе пациент должен иметь спортивные или удобные обувь и брюки. Желательно иметь результаты предыдущих исследований (ЭКГ покоя и при нагрузке, эхокардиографии, выписки из стационара или амбулаторной карты, результаты лабораторных исследований).

Стресс-ЭХОКГ — это метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время проводится стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом); кроме того, в 2014 г. в нашем отделении внедрены 2 новые методики: стресс-ЭХОКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с добутамином, что сделало возможным проведение пробы прежде всего у больных, по каким-либо причинам не способных выполнять физическую нагрузку.

Cтресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой — метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время есть возможность проводить стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом). В зависимости от времени регистрации ЭХОКГ-позиций во время нагрузки существует несколько вариантов проведения стресс-ЭХОКГ. Наиболее информативным вариантом стресс-ЭХОКГ является такой, который позволяет постоянно мониторировать ЭХОКГ-позиции. В нашем отделении существует такая возможность, т.к. имеется в наличии велоэргометр для проведения пробы в горизонтальном положении пациента и с поворотом его на левый бок. Таким образом достигается максимальная чувствительность пробы.
Стресс-эхокардиография не заменяет имеющиеся в отделении методы диагностики ИБС, такие как тредмил-тест под контролем ЭКГ, а расширяет диагностические возможности для пациентов с исходно патологической ЭКГ и у тех, кто не может выполнять физическую нагрузку.

Стресс-эхокардиография с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

— эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки;
— пациент во время исследования не совершает движений (возможно получение изображения лучшего качества);
— проба более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма);
— проведение пробы не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции:

— некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при ее проведении;

— у 1/3 больных возникает развитие AV-блокады 2-й степени, что требует внутривенного

Стресс-эхокардиография с добутамином.

Одним из видов нагрузки при проведении стресс-эхокардиографии являются фармакологические пробы. К ним относятся:

— проба с аденозином;
— проба с дипиридамолом;
— проба с добутамином.

В нашем отделении внедрена стресс-эхокардиография с добутамином. У пациентов с ИБС наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина:

— малые дозы — увеличение сократимости миокарда ЛЖ, в т.ч. сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард;
— затем на фоне средних и высоких доз — появляются нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.

Особенности реакции миокарда на введение добутамина позволяют использовать эту пробу для:
1) выявления жизнеспособности миокарда, т.е. определения причины дисфункции миокарда, которая может быть вызвана как необратимыми компонентами (некроз, фиброз, ремоделирование как следствие перенесенного миокарда), так и обратимыми компонентами (оглушенный или гибернирующий миокард);
2) определения операционного риска.

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:

1. Диагностика ИБС:

  • у лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW и т.п.);
  • при безболевой ишемии миокарда;
  • при сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда;
  • при отрицательном результате нагрузочной ЭКГ-пробы и веских клинических подозрениях на наличие стенокардии.

2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС.

3. Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости левого желудочка:

  • после перенесённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
  • при хронических формах ИБС;
  • перед процедурами реваскуляризации сердца.

4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

5. Оценка эффективности медикаментозной терапии.

6. Оценка прогноза течения ИБС:

  • при хронических формах ИБС;
  • после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

7. Оценка степени риска развития осложнений:

  • при операциях на сердце, аорте и лёгких;
  • при проведении тяжёлых несердечных операций.

8. Для решения вопросов экспертизы нетрудоспособности.

Преимущества стресс-ЭХОКГ состоят в более достоверной визуализации проявлений ишемии миокарда, расширении круга пациентов, которым возможно проведение стресс-исследования.

Источник

Тредмил-тест: проверка сердца под нагрузкой

Тредмил-тест – это стресс-тест, позволяющий определить как реагирует сердце человека на физическую активность. По своей сути тредмил-тест представляет собой электрокардиографическое
исследование, которое выполняется во время физической нагрузки. Для создания физической нагрузки используется специальная беговая дорожка – тредмил (отсюда и название теста).

Как проводится тредмил-тест

Пациенту предлагается идти по бегущей дорожке, при этом меняются
параметры её движения: каждые три минуты скорость движения и наклон дорожки увеличиваются.

Проводит исследование врач функциональной диагностики. Фиксируются следующие данные: ЭКГ, АД (артериальное давление), пульсоксиметрия (насыщение крови кислородом), ЧСС (частота сердечных
сокращений). Эти данные снимаются до проведения теста, во время нахождения на тредмиле и по окончании физической нагрузки.

Результаты тредмил-теста позволяют определить степень переносимости физических нагрузок, а также порог, при достижении которого начинают явно проявляться признаки заболевания.

Очень важно, что специалист ведет профессиональное наблюдение с соблюдением всех необходимых мер предосторожности, что гарантированно предохранит Вас от возможных осложнений.

Подготовка к тредмил-тесту

Перед проведением тредмил-теста Вам потребуется:

получить консультацию терапевта (врача общей практики) или кардиолога;

Последняя трапеза должна быть не позднее, чем за 4 часа до проведения пробы. За сутки до тредмил-теста необходимо отменить препараты – бетта-блокаторы и нитраты.

Для прохождения теста Вам потребуются хлопковые носки и удобная одежда, которая не стеснит Ваши движения.

Показания для тредмил-теста

Тредмил-тест проводится в следующих случаях:

в целях определения толерантности к физической нагрузке (т.е. устойчивости к нагрузкам, выносливости);

при оценке профессиональной пригодности (для работы в экстремальных условиях или в условиях повышенной физической нагрузки);

пациентам с артериальной гипертензией (резкое повышение артериального давления свидетельствует о принадлежности к группе риска гипертонической болезни);

в целях выявления и идентификации нарушений ритма сердца;

пациентам с гиперхолестеринемией (повышенным содержанием холестерина в крови) для выявления «скрытой» недостаточности кровоснабжения сердца;

для выявления «скрытых» («немых») эпизодов недостаточности кровоснабжения миокарда (диагностика ИБС и других заболеваний сердца);

пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС) в целях определения индивидуальной толерантности (переносимости) физической нагрузки (определение функционального класса (ФК) стенокардии);

в целях подбора и оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;

в рамках экспертизы трудоспособности пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями.

Противопоказания к тредмил-тесту

Противопоказаниями для проведения тредмил-теста являются:

острый инфаркт миокарда (тредмил-тест не проводится в течение первых 2-5 дней);

наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся субъективными симптомами и вызывающих гемодинамические нарушения;

Источник