Меню

Тест ортостатической гипотензии у пациентов с сахарным диабетом



АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

В статье описаны особенности антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом. Дана сравнительная характеристика основных антигипертензивных средств и показано их влияние на углеводный и липидный метаболизм, функциональное состояние важнейших органов и регуляторных систем организма. Предложены практические рекомендации по использованию основных антигипертензивных средств у больных сахарным диабетом и пути контроля эффективности и качества терапии. The paper describes the specific features of antihypertensive therapy in patients with diabetes mellitus. It compares major antihypertensive agents and shows their effects on carbohydrate and lipid metabolisms, the functional status of vital organs and regulatory patients with diabetes mellitus and ways of controlling the efficiency and quality of the therapy are given. Б.Я. Зонис Доктор мед. наук, проф., руководитель отделения артериальных гипертензий Ростовского областного кардиологического диспансера

Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) – два заболевания, довольно часто сочетающиеся у одного больного. Так, по данным многочисленных исследований, у 50 – 75% больных СД отмечается повышенное артериальное давление, причем значительно чаще у больных инсулиннезависимым СД (ИНСД). Развивающаяся при ИНСД гиперинсулинемия и инсулиновая резистентность приводят к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек, а следовательно, к задержке жидкости в организме. Повышается также чувствительность сосудистой стенки к действию вазоконстрикторов (ангиотензин, катехоламины). Более того, гиперинсулинемия стимулирует рост сосудистого эндотелия, приводит к гиперплазии гладкомышечных клеток сосудистой стенки и сужению просвета сосудов. И, наконец, гиперинсулинемия стимулирует симпатико-адреналовую систему на уровне вентромедиальных отделов гипоталамуса. Не исключено и повышение чувствительности адренорецепторов. Все указанные механизмы способны вызвать развитие АГ [1, 2]. С другой стороны, у большинства больных АГ также отмечаются гиперинсулинемия, инсулиновая резистентность и нарушение толерантности к глюкозе. Более того, исследованиями последних лет показано, что риск развития ИНСД у больных АГ, длительное время принимавших некоторые антигипертензивные средства, в 5 – 6 раз выше. Это позволило ряду авторов рассматривать АГ как фактор риска развития ИНСД [3, 4]. Однако, вне зависимости от первопричины, оба эти заболевания приводят к общим осложнениям – обширному поражению сосудистого русла, прогрессированию атеросклероза и связанному с этим развитию инсульта, инфаркта миокарда, почечной недостаточности. Естественно, что при наличии у больного и АГ, и СД риск развития этих осложнений значительно повышается. Именно поэтому сочетание АГ и СД является прогностически очень неблагоприятным и создает большие сложности в выборе тактики лечения этих больных, поскольку, с одной стороны, необходимо компенсировать нарушения углеводного обмена, а с другой – нормализовать величину артериального давления (АД). Более того, поскольку у больных этой группы отмечается синдром метаболических расстройств, необходима нормализация липидного, водно-электролитного, пуринового и других видов обмена. Однако и этого недостаточно, поскольку конечной целью терапии является улучшение качества жизни больного и предотвращение развития серьезных, нередко опасных для жизни, осложнений. Последнее, наряду с адекватной коррекцией углеводного обмена, в значительной мере относится к антигипертензивной терапии, поскольку правильный выбор препарата, снижающего АД, в значительной мере определяет прогноз у конкретного больного. Поэтому перед началом антигипертензивной терапии у больных АГ с СД врачу необходимо решить несколько вопросов:

1. При каком уровне АД следует начинать антигипертензивную терапию?
2. С какого препарата следует начинать антигипертензивную терапию?
3. Каков должен быть контроль эффективности антигипертензивной терапии?

В настоящее время общепринятым является пограничная величина АД 140/90–95 мм рт. ст. При повышении АД выше указанного уровня следует начинать антигипертензивную терапию. Однако в ряде крупных исследований показано, что у больных СД при АД 140/90 мм рт. ст. прирост альбуминурии составляет около 25% в год, а у больных с величиной АД 120/75 мм рт. ст. нарастание альбуминурии не происходит. По мнению экспертов ВОЗ, при уровне систолического АД даже ниже 140 мм рт. ст. и диастолического АД 85 мм рт. ст. следует начинать антигипертензивную терапию [5]. В то же время следует помнить, что у большинства больных АГ и СД имеются отчетливые нарушения липидного обмена, характерные для активно прогрессирующего атеросклероза, диабетическая ангио- и нейропатия, приводящие к развитию ишемической болезни сердца, энцефалопатии, нарушению функции почек. Следовательно, резкое и значительное снижение АД может привести к нарушениям коронарного и церебрального кровотока и вызвать ряд серьезных осложнений. Поэтому, на наш взгляд, к этому вопросу следует подходить строго индивидуально, с учетом клинической картины заболевания, степени выраженности атеросклеротических изменений, состояния коронарного и мозгового кровотока, функционального состояния почек.
Второй сложный вопрос касается лекарственных средств, используемых для снижения АД у больных СД. В последние годы выделены 4 группы основных антигипертензивных средств:
1) b -адреноблокаторы;
2) диуретики;
3) антагонисты кальция;
4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
По антигипертензивной эффективности лекарственные средства всех четырех групп примерно одинаковы. В то же время существуют довольно серьезные различия в их влиянии на метаболизм, кровообращение и функциональное состояние различных органов и регулярных систем организма.
b -Адреноблокаторы – наиболее часто используемые антигипертензивные препараты в последние 30 лет. Однако у больных СД их применение строго ограничено. Это обусловлено, в первую очередь, их отрицательным влиянием на углеводный и липидный метаболизм. Неселективные b- адреноблокаторы подавляют активность b2-адренорецепторов, в том числе и в клетках поджелудочной железы, ответственных за выработку инсулина. Таким образом, нарушается секреция инсулина. Происходит и повышение инсулиновой резистентности, обусловленное, по-видимому, ухудшением периферического кровотока в скелетных мышцах. Более того, b- адреноблокаторы нарушают восстановление уровня глюкозы в крови после гипогликемии. Последнее может быть связано как с блокадой адренозависимого гликогенеза, так и с подавлением секреции основного контринсулярного гормона – глюкагона. Способность b- адреноблокаторов пролонгировать гипогликемию особенно опасна у больных СД, поскольку эти препараты маскируют и клинические проявления гипокликемии (тахикардию, дрожь, потливость). Исследованиями последних лет показано, что возникновение гипогликемического состояния на фоне приема b- адреноблокаторов может провоцировать развитие гипертензивного криза [6].
Длительный прием b- адреноблокаторов вызывает увеличение концентрации триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности, снижая содержание холестерина липопротеидов высокой плотности. Это действие препаратов более выражено у неселективных b- адреноблокаторов. Поскольку у больных СД в большинстве случаев имеется дислипидемия, применение b- адреноблокаторов может значительно ухудшить показатели липидного обмена, способствуя прогрессированию атеросклероза.
Неселективные b- адреноблокаторы могут вызывать ишемию почек и снижение скорости клубочковой фильтрации [7], нарушенной у большинства больных СД. Длительный прием b- адреноблокаторов у некоторых больных приводит к нарушениям периферического кровотока и вызывает импотенцию, что крайне нежелательно. Описанные побочные действия значительно менее выражены при терапии селективными b1-адреноблокаторами. Поэтому, если прием неселективных b- адреноблокаторов противопоказан у больных СД, использование селективных препаратов в случаях необходимости может быть рекомендовано. Однако следует помнить, что при увеличении дозы селективность препаратов значительно снижается и может даже исчезать.
Диуретики давно используются в лечении АГ. Казалось бы, что у больных СД, имеющих в той или иной степени объемзависимый механизм АГ, использование мочегонных средств было бы патогенетически обоснованным. Однако выраженное негативное воздействие этих препаратов на углеводный и жировой обмены в значительной мере ограничивают их применение.
Прием большинства диуретиков приводит к подавлению секреции инсулина и снижению чувствительности к нему клеток мышечной и жировой ткани. Это объясняется развитием гипокалиемии и снижением концентрации калия в тканях [8]. При длительном приеме мочегонных средств в большинстве случаев развивается гипергликемия [9, 10]. Кроме того, они вызывают серьезные нарушения липидного обмена. На фоне терапии диуретиками повышается концентрация общего холестерина (за счет холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности) и триглицеридов, при неизменной либо сниженной концентрации липопротеидов высокой плотности [10, 11]. Таким образом, прием диуретиков у больных СД может в значительной мере усугубить уже имеющиеся у них нарушения липидного обмена.
Мочегонные препараты могут вызвать у больных СД ортостатическую гипотензию за счет снижения объема плазмы крови на фоне диабетической нейропатии [12]. Имеются данные о снижении потенции у мужчины на фоне терапии диуретиками, что явно нежелательно у больных СД, уже имеющих эти нарушения.
Описанные побочные действия мочегонных препаратов в значительной мере зависят от дозы используемых препаратов. Показано, что малые дозы диуретиков существенно не влияют на углеводный и жировой метаболизм и, по мнению ряда авторов, на ранних стадиях заболевания возможно использование малых доз препаратов. Однако следует отметить, что рекомендуемые малые дозы (например, гипотиазид по 12,5 – 25 мг 1 – 3 раза в неделю) не всегда достаточны для снижения АД. В последние годы появились новые мочегонные средства, например, индапамид, прием которого в значительно меньшей степени влияет на липидный и углеводный метаболизм. Однако данных по его эффективному использованию у больных СД еще явно недостаточно [13].
Антагонисты кальция прочно вошли в арсенал основных антигипертензивных средств благодаря своей высокой гипотензивной активности и значительно меньшим числом побочных проявлений. В то же время использование этих препаратов у больных СД имеет свои особенности. Так, проведенный сравнительный анализ различных групп антагонистов Са показал, что некоторые дигидропиридины могут ухудшать углеводный метаболизм, в то время как прием верапамила улучшает толерантность к глюкозе за счет усиления ее захвата гепатоцитами [14]. Кроме того, исследованиями in vitro показана способность верапамила подавлять секрецию основного контринсулярного гормона – глюкагона. В проведенных нами исследованиях было показано, что эффективная антигипертензивная терапия пролонгированным верапамилом у больных АГ с ИНСД позволила к концу 4 – 6 нед терапии снизить дозу пероральных сахароснижающих препаратов в среднем на 21,2±4,5%. И, наконец, в отличие от производных дигидропиридонов изоптин не вызывает рефлекторной активации симпатико-адреналовой системы.
Антагонисты кальция оказывают антиатеросклеротическое действие, защищая артериальную стенку от перегрузки Са, влияя на ее проницаемость. В эксперименте показано, что антагонисты Са тормозят образование атеросклеротических бляшек, агрегацию тромбоцитов и снижают синтез серотонина. В недавно проведенных нами исследованиях убедительно показана способность пролонгированного верапамила существенно улучшать показатели липопротеидограммы у больных АГ с ИНСД [15]. В то же время нифедипин может вызывать ухудшение венозного оттока из головного мозга («синдром обкрадывания»), что у больных с диабетической нейропатией может привести к развитию ортостатической гипотензии. Учитывая тот факт, что у большинства больных АГ с СД имеются атеросклеротические изменения коронарных и церебральных сосудов, рефлекторная активация симпатико-адреналовой системы под влиянием нифедипина крайне нежелательна.
Существуют определенные особенности и во влиянии различных антагонистов Са на функцию почек. Так, под влиянием нифедипина может увеличиваться альбуминурия, в то время как прием верапамила приводит к снижению протеинурии. Последнее обусловлено дилатацией не только приносящих, но и выносящих артериол клубочков.
Проведенные нами исследования показали, что длительный прием пролонгированного верапамила у больных АГ с ИНСД приводит к исчезновению протеинурии и микроальбуминурии, нормализации скорости клубочковой фильтрации.
Таким образом, у больных АГ на фоне СД с нефропатией предпочтительнее использование верапамила, поскольку последний в значительно большей степени улучшает внутрипочечную гемодинамику.
Эффективность использования ингибиторов АПФ, особенно у больных с сочетанием АГ и СД, в настоящее время не вызывает сомнения у большинства специалистов. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению инсулиновой резистентности и улучшению метаболизма глюкозы. Обычно эти эффекты препаратов связывают с увеличением образования брадикинина. В то же время улучшение микроциркуляции под влиянием ингибиторов АПФ способствует оптимизации транспорта инсулина и глюкозы к тканям. Повышение чувствительности клеток к инсулину и увеличение утилизации глюкозы под влиянием ингибиторов АПФ бывает настолько выраженным, что может вызвать гипогликемическое состояние. У некоторых больных СД прием этих препаратов может приводить к появлению ложноположительной реакции на ацетон в моче [10]. Все это диктует необходимость тщательного гликемического контроля.
В большинстве работ отмечается положительное влияние ингибиторов АПФ на липидный обмен у больных АГ с СД. Наш опыт показывает, что под влиянием терапии эналаприлом у больных АГ с ИНСД отмечается, хотя и слабо выраженная, положительная динамика концентрации общего холестерина и его фракций [15]. Кроме того, эти препараты уменьшают концентрацию серотонина и снижают агрегацию тромбоцитов. Это позволяет говорить и о некотором антиатерогенном действии ингибиторов АПФ. Общеизвестно ренопротекторное действие этих препаратов у больных АГ с СД. Этот эффект достигается не только за счет эффективного снижения АД, но и в значительной степени особенностью действия ингибиторов АПФ. Последние оказывают выраженное дилататорное действие на выносящую артериолу клубочков. Таким образом, релаксация афферентной артериолы (за счет снижения АД) и дилатация эфферентной артериолы снижают внутриклубочковое давление. Это препятствует прогрессированию нефропатии у больных АГ с СД. Более того, малые дозы ингибиторов АПФ показаны больным СД даже без АГ. Проведенные нами исследования свидетельствуют, что эналаприл и некоторые другие ингибиторы АПФ уже к 4 – 6 нед терапии приводят к исчезновению протеинурии и микроальбуминурии, нормализации скорости клубочковой фильтрации у больных АГ с ИНСД. Происходит также и нормализация активности ренин-ангиотензин-альдестероновой системы.
Таким образом, предпочтительными антигипертензивными препаратами у больных АГ с СД следует считать антагонисты кальция, преимущественно верапамил, и ингибиторы АПФ. Проведенные нами сравнительные исследования эффективности пролонгированного верапамила и эналаприла показали, что при практически одинаковой антигипертензивной активности обоих препаратов ренопротекторный эффект более выражен у ингибитора АПФ, а положительные влияния на метаболизм – у антагониста кальция. Вероятно, использование комбинации этих препаратов будет оказывать еще более благоприятный эффект у больных АГ с СД. За рубежом уже появились комбинированные препараты, в состав которых входят ингибитор АПФ и верапамил, уже первые результаты показали их высокую эффективность.
И, наконец, каков должен быть контроль эффективности антигипертензивной терапии у больных СД? Естественно, что этим больным наряду с постоянным контролем величины АД необходимо и постоянное наблюдение за уровнем гликемии. Однако и этого недостаточно. Учитывая изложенное, у больных АГ и СД, находящихся на постоянной антигипертензивной терапии, необходимо контролировать уровень общего холестерина и, по возможности, его фракций. Это особенно важно, поскольку и при СД, и при АГ наряду с ангиопатией идет прогрессирование атеросклероза. Важно также контролировать баланс калия в организме. Необходимо у больных АГ и СД в процессе антигипертензивной терапии проводить контроль функционального состояния почек путем определения суточной протеинурии, микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации, величины почечного кровотока и выделительной функции почек. Это позволяет предотвратить развитие и прогрессирование нефропатии – одного из наиболее частых осложнений у больных АГ с СД. Обязательно также в процессе антигипертензивной терапии оценивать функцию сердца, состояние коронарного и мозгового кровотока.
Таким образом, адекватная, индивидуально подобранная антигипертензивная терапия у больных СД и АГ с последующим эффективным контролем в значительной мере улучшает прогноз заболевания и снижает риск развития серьезных осложнений.

Читайте также:  Тест для секретаря руководителя

1. Аметов А.С., Демидова Т.Ю. Инсулиннезависимый сахарный диабет и артериальная гипертензия: проблемы контроля//Русский медицинский журнал .- 1997;5 (9):583–6.
2. Feener EP, King GL. Vascular dysfunction in diabetes mellitus // Lancet – 1997. – V. 350. – Suppl. 1. – P. 9–13.
3. Reaven GV. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes 1988;37: 1595–607.
4. Nilsson P. et al. Hyperinsulinaemia and other metabolic disturbances in well-controlled hypertensive men and women: an epidemiological study // J. Hypertens 1990;8:953–9.
5. Борьба с артериальной гипертензией // Доклад Комитета экспертов ВОЗ. – Серия технических докладов ВОЗ. – Женева, 1996.
6. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. b- адреноблокаторы. – М., 1996, – 95 с.
7. Зонис Б.Я. Адреноблокирующие средства в диагностике и лечении артериальных гипертензий. – Ростов-на-Дону, 1992 – 125 с.
8. Lithell HO. et al. Insulin sensitivity in newly detected hypertensive patients: influence of captopril and other antihypertensive agents on insulin sensitivity and related biological parameters // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991;15 (Suppl. 5): 46–52.
9. Mattock MB. et al. Glucose intolerance during diuretic therapy // Diabetes 1992;41:736–41.
10. Тюренков И.Н., Тихонов В.П. Средства современной фармакотерапии гипертонической болезни. — М., 1993 – 154 с.
11. Мазур Н.А. Гипертоническая болезнь: индивидуальный подход к выбору терапии // Русский медицинский журнал 1997;5 (9): 588–93.
12. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) – СПБ, 1995 – 309 с.
13. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечение // Кардиология 1997;11:81 – 90.
14. Chtllingsworth MC, Kendall MJ, Wright AB. et al. The effects of verapamil, diltiazem, nifedipine and propranolol on metabolic control in hypertensives with non-insulin dependent diabetes mellitus // J. Human Hypertension 1989;3:33.
15. Zonis B, Volkova N, Golubenkova N. The hypertensive therapy effects on lipoprotein metabolism by hypertensive patients with non- insulin depended diabetes mellitus // Atherosclerosis 1997;134 (1,2):385.

Источник

Тест ортостатической гипотензии у пациентов с сахарным диабетом

Актуальность проблемы ортостатической гипотензией связана с относительно большой распространённостью в клинической практике, особенно у пожилых людей.

Состояние значительно чаще встречается у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями, риск ортостатических реакций прогрессирует при алиментарной недостаточности и обезвоженности, у лиц с нарушением работы мышц различной природы.

Рекомендовано:

Режим

Сон на кровати с приподнятым головным концом — тренировка к ортостатической гипотензии в дневное время;

Использование компрессионного трикотажа (колготы II класса компрессии или чулки II класса компрессии в комбинации с послеоперационным бандажом); одевать утром перед вставанием с кровати, носить всё время нахождения в вертикальном положении;

Позиционное лечение снижения давления по выданной на руки схеме (стояние на цыпочках, положение стоя с перекрещенными крест-накрест ногами, напряжение мышц передней брюшной стенки)

Диета

Дробный приём жидкости (в дополнение к привычному потреблению пищи и напитков) — по 200мл 6-8 раз в день;

Приём поваренной соли — 8-10г/сут (½ столовой ложки) под контролем массы тела и артериального давления в положении лёжа; при стойком повышении артериального давления лёжа >140/80 мм рт.ст. — уменьшить потребление до 6-7г/сут; соль содержится в больших количествах в колбасах, солёных орешках, оливках, чипсах, майонезе, кетчупе.

Медикаментозное лечение:

Ввиду высокой вероятности развития осложнений, прежде всего, повышения артериального давления в положении лёжа, применение лекарственных препаратов требует регулярного врачебного наблюдения.

Постоянный приём препаратов:

  • налога альдостерона флудрокортизона (Кортинеффа) внутрь 0.1 мг в сутки одновременно с приёмом повышенного суточного количества поваренной соли и жидкости; возможно постепенное увеличение дозы на 0.1 мг в неделю; максимально до 1 мг в сутки.

Примечание: приём препарата в дозе выше 0.3 мг в сутки часто не обладает более высокой эффективностью, но характеризуется более частым развитием нежелательных явлений — гипертензии и гипокалиемии. Kearney, 2009; Lahrmann, 2006; Lanier, 2011, цит.по www.uptodate.com

Альфа-1-адреномиметика мидодрина (Гутрона) по 10мг каждые 3-4 часа, когда пациент находится в вертикальном положении (не более 3-х раз в день). Препарат выпускается в таблетках по 2,5 и 5мг и каплях 10мг/мл. В настоящее время отсутствует в продаже.

Источник

Неотложные состояния при сахарном диабете

Неотложные состояния при сахарном диабете (СД) различаются по этиологии и патогенезу.

Выделяют следующие клинико-метаболические варианты острых осложнений в диабетологии:

— диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома,

— гиперосмолярная кома и гиперосмолярное гипергликемическое состояние,

— молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз),

— гипогликемия и гипогликемическая кома.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – это критическое, ургентное состояние при СД, которое развивается вследствие абсолютного дефицита инсулина или выраженной относительной инсулиновой недостаточности, при несвоевременной диагностике и лечении, приводящее к развитию кетоацидотической комы с тяжелыми гормонально-метаболическими нарушениями органов и систем. ДКА, как правило, развивается при декомпенсации СД 1 типа, но вместе с тем редко может развиваться и при СД 2 типа. Это имеет подтверждение в исследованиях отечественных и зарубежных авторов (В. В. Потемкин, 2008, А. М. Мкртумян, 2008).

Причиной ДКА является абсолютный дефицит инсулина. Той или иной выраженности ДКА определяется у большинства пациен­тов на момент манифестации СД-1 (10—20 % всех случаев ДКА).

У пациента с установленным диагнозом СД-1 ДКА может развиться при прекращении введения инсулина, зачастую самим пациентом (13 % случаев ДКА), на фоне сопутствующих заболеваний, в первую очередь, инфекционных, при отсутствии увеличения дозы инсулина (30-40 %).

До 20 % случаев развития ДКА у молодых пациентов с СД-1 связаны с психологическими проблемами и/или нарушениями пищевого пове­дения (боязнь прибавки веса, боязнь гипогликемии, подростковые проблемы). Достаточно частой причиной ДКА в ряде стран является отмена инсулина самим пациентом из-за дороговизны препаратов для некоторых слоев населения (табл. 7. 11).

В развитии диабетического кетоацидоза основными факторами являются нарастающая инсулиновая недостаточность в организме, вследствие которой усугубляются метаболические нарушения. В ответ на метаболический стресс повышается секреция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол), обладающих липолитической активностью. Увеличение секреции указанных гормонов при сахарном диабете обусловлено повышенными потребностями организма в энергии, так как использование глюкозы в качестве источника энергии в этих случаях резко лимитировано. Дефицит инсулина резко нарастает по мере прогрессирования кетоацидоза, содержание иммунореактивного инсулина в крови снижено или не определяется. При недостаточности инсулина уменьшается утилизация глюкозы периферическими тканями. Происходит снижение проницаемости клеточных мембран для глюкозы, уменьшается её внутриклеточное содержание, что приводит к компенсаторному повышению процессов гликогенолиза и глюконеогенеза. Это вызывает значительную гипергликемию и глюкозурию. Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление во внеклеточной жидкости и развивается внутриклеточная дегидратация. В результате обезвоживания тканей возникает жажда (полидипсия) и усиливается диурез (полиурия). Нарушение утилизации глюкозы, компенсаторное повышение активности гипоталамо-гипофизарно-адпочечниковой системы ведёт к усилению липолиза. В крови происходит накопление свободных жирных 5 кислот, триглицеридов, холестерина. СЖК поступают в печень, ведут к жировой инфильтрации печени, являются субстратами избыточного синтеза кетоновых тел. В условиях сниженного обмена глюкозы жиры не окисляются до конечных продуктов — углекислоты и воды. Происходит накопление кетоновых тел в крови (ацетоуксусная кислота, β- оксимасляная кислота и ацетон). При инсулиновой недостаточности нарушаются также процессы ресинтеза ацетоацетата в высшие жирные кислоты и недостаточное окисление его в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса). В результате развивается гиперкетонемия и, как следствие, кетонурия. У здоровых в крови содержание кетоновых тел находится в пределах 0, 08-0, 43 ммоль/л, при диабетическом кетоацидозе кетонемия достигает 8-9 ммоль/л. Повышение уровня кетоновых тел в крови сопровождается истощением щелочных резервов крови и нарушением кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза и снижением рН крови ниже 7, 35. Это в свою очередь ведёт к увеличению парциального давления углекислого газа и накоплению водородных ионов. Возникает метаболический ацидоз. Накопление в крови углекислоты раздражает дыхательный центр, что проявляется дыханием Куссмауля.

Вследствие нарастания кетонемии появляется тошнота, рвота, анорексия. Дефицит инсулина и повышенная секреция контринсулярных гормонов способствует распаду белков (катаболизм – протеолиз) в печени и образованию из них глюкозы в реакциях глюконеогенеза, а также аммиака, мочевины, что приводит к азотемии. Гипергликемия, гиперкетонемия, гиперазотемия приводят к нарушениям водно-электролитного обмена, повышению осмотического диуреза, выведению натрия, калия, фосфора, хлора. При полиурии вначале преобладает выделение натрия, поскольку он содержится во внеклеточной жидкости, а затем позднее присоединяется выход калия из клеток и повышенное его выделение с мочой. Развивается выраженное обезвоживание организма, уменьшается объём циркулирующей крови.

Таким образом, при кетоацидотической коме происходят глубокие метаболические нарушения, декомпенсация углеводного, липидного, белкового, электролитного обмена.

Токсическое воздействие кетоновых тел на клетки центральной нервной системы, угнетение ферментных систем, снижение утилизации глюкозы клетками мозга, кислородное голодание ведёт к нарушению сознания, развитию кетоацидотической комы.

Развитие ДКА в зависимости от вызвавшей его причины может зани­мать от нескольких недель до суток. В большинстве случаев ДКА предшествуют симптомы декомпенсации диабета, но иногда они могут не успеть развиться. Клинические симптомы ДКА включают полиурию, полидипсию, похудение, разлитые боли в животе («диабе­тический псевдоперитонит»), дегидратацию, выраженную слабость, запах ацетона изо рта (или фруктовый запах), постепенное помут­нение сознания. Истинная кома при ДКА в последнее время в силу ранней диагностики развивается относительно редко. При физикальном обследовании выявляются признаки обезвоживания, тургора кожи и плотности глазных яблок, тахикардия, гипотония. В далеко зашедших случаях развивается дыхание Куссмауля. Более чем у 25% пациентов с ДКА развивается рвота, которая по цвету может напоминать кофейную гущу.

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность.

Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

Эффективная осмо-лярность, мОсм/кг

При обследовании пациентов с острой декомпенсацией СД необ­ходимо определение уровня гликемии, креатинина и мочевины, элек­тролитов, на основании чего производится расчет эффективной осмолярности. Кроме того, необходима оценка кислотно-основного состояния. Эффективная осмолярность (ЭО) рассчитывается по следу­ющей формуле:

2 X [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л) ].

В норме ЭО составляет 285 — 295 мОсм/л.

Читайте также:  Тест твой темперамент для подростков

У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выра­женность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацел-люлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипер­триглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных про­странств.

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность

Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

Эффективная осмо-лярность, мОсм/кг

При обследовании пациентов с острой декомпенсацией СД необ­ходимо определение уровня гликемии, креатинина и мочевины, элек­тролитов, на основании чего производится расчет эффективной осмолярности. Кроме того, необходима оценка кислотно-основного состояния. Эффективная осмолярность (ЭО) рассчитывается по следу­ющей формуле: 2 X [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л) ]. В норме ЭО составляет 285 — 295 мОсм/л.

У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выра­женность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацел-люлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипер­триглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных про­странств.

Другие причины потери сознания у пациентов с СД. Диффе­ренциальная диагностика с гиперосмолярной комой, как правило, не вызывает затруднений (развивается у пожилых пациентов с СД-2) и не имеет большого клинического значения, т. к. принципы лечения обоих состояний сходны. При невозможности оперативно выяснить причину потери сознания пациента с СД ему показано введение глю­козы, т. к. гипогликемические состояния встречаются значительно чаще, а быстрая положительная динамика на фоне введения глюкозы сама по себе позволяет выяснить причину потери сознаний.

Лечение

Диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома требуют немедленной госпитализации больного для проведения экстренной медицинской помощи. Необходимо срочное определение гликемии, глюкозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-щелочного равновесия, содержания натрия и калия, креатинина, мочевины, клинического анализа крови и мочи, ЭКГ, неврологическое обследование. На догоспитальном этапе или в приемном отделении после определения гликемии, глюкозурии, ацетонурии начинают внутривенно капельно инфузию 0, 9 % раствора хлорида натрия, при выраженной дегидратации до 1 л/час, инсулин короткого действия 20 ЕД в/м. Дальнейшее лечение осуществляют в реанимационном отделении или в отделении интенсивной терапии. Лечение ДКА легкой степени при сохраненном сознании и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии можно проводить в эндокринологическом или терапевтическом отделении. В отделении реанимации и интенсивной терапии необходимо проводить мониторинг лабораторных показателей в целях предупреждения осложнений терапии – гипогликемии, гипокалиемии и гипонатриемии. Предлагаются следующие схемы лабораторного мониторинга:

 Исследование глюкозы крови 1 раз в час, до снижения гликемии ниже 14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа

 Контроль ацетона мочи и кетоновых тел – 2 раза в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки

 Натрий и калий в плазме — не менее 2 раз в сутки

 Фосфор – только у пациентов при недостаточности питания и хроническом алкоголизме

 Остаточный азот, мочевина, креатинин сыворотки – исходно и через 3 дня

 Гематокрит, газоанализ и рН – 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния Терапия ДКА направлена на коррекцию основных патофизиологических нарушений. Основные компоненты лечебных мероприятий при кетоацидотической коме включают: устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, лечение сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной ДКА.

В настоящее время доказана целесообразность режима малых доз инсулина при лечении кетоацидотической комы, так как при введении больших доз инсулина имеется опасность развития гипогликемии, гипокалиемии, отёка мозга. Введение малых, физиологических доз инсулина проводится одновременно с регидратацией. При ДКА проводится внутривенная (в/в) инсулинотерапия в виде длительных инфузий. Для достижения оптимальных концентраций инсулина в крови необходима непрерывная инфузия малых доз инсулина – 0, 1 ЕД/кг/час, 4-10 ЕД инсулина в час (в среднем 6 ЕД/час). Это позволяет снизить липолиз, кетогенез и продукцию глюкозы печенью, таким образом воздействовать на главные звенья патогенеза ДКА. Начальная доза ИКД составляет 0, 15 ЕД/кг массы тела (в среднем 10-12 ЕД) и вводится в/в болюсно. Необходимую дозу инсулина набирают в инсулиновый шприц, добирают 0, 9 % NaCl до 1 мл вводят очень медленно (2-3 мин). Затем переходят на в/в введение ИКД по 0, 1 ЕД/кг/час (5-8 ЕД/час) с помощью инфузомата (первый вариант). Инфузионнную смесь готовят следующим образом: 50 ЕД ИКД+2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента для предотвращения сорбции инсулина в системе, и доводят общий объем до 50 мл 0, 9% NaCl. При отсутствии инфузомата используется второй вариант инсулинотерапии. С этой целью инфузионный раствор готовят из расчета 100 ЕД ИКД на каждые 100 мл 0, 9% раствора NaCl, концентрации ИКД будет составлять 1 ЕД/мл. Для предотвращения сорбции инсулина необходимо добавить 4 мл 20% альбумина на 100 мл раствора. Недостатком данного метода является трудность в титровании малых доз инсулина 12 по числу капель или мл смеси, а также возможность перегрузки жидкостью. Если инфузомата нет, более удобен в использовании 3 вариант. ИКД вводят в/в болюсно 1 раз в час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Пример: в инсулиновый шприц набирают 6 ЕД ИКД, набирают в шприц 2 мл и добирают до 2 мл 0, 9% раствора NaCl и вводят медленно в течение 2-3 минут. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом составляет до 60 минут. Преимуществом этого способа введения является отсутствие сорбции инсулина, не нужно добавлять в раствор альбумин или кровь, а также более точен учет и коррекция введенной дозы ИКД. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа, в отсутствии нарушений гемодинамики и при легкой форме ДКА. Доза ИКД примерно 0, 4 ЕД/кг, из них половина вводится в/в, половина – в/м, затем введение ИКД осуществляется по 5-10 ЕД/час. Недостатками введения ИКД в/м является снижение его всасывания при нарушении микроциркуляции (коллапс, прекома, кома) и дискомфорт для больного (24 в/м инъекции в сутки). При этом, если через 2 часа после начала в/м введения ИКД гликемия не снижается, необходимо переходить на в/в введение. Скорость снижения гликемии при лечении ДКА должна быть не более 4 ммоль/час. Более резкое снижение гликемии создает опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством, осмотического дисбаланса и отека мозга. В первые сутки не следует снижать гликемию ниже 13 ммоль/л. При отсутствии снижения гликемии в первые 2-3 часа следует провести коррекцию дозы инсулина – удвоить следующую дозу ИКД до 0, 2 ЕД/кг и проверить адекватность гидратации. Если снижение гликемии составило около 4 ммоль/л в час или достигнуто снижение гликемии до 14-15 ммоль/л, необходимо уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0, 05 ЕД/кг), примерно 2-4 ЕД/час. При снижении гликемии ниже 4 ммоль/час рекомендуется пропустить следующую дозу ИКД и продолжить ежечасно определять гликемию. После улучшения 13 состояния, стабилизации гемодинамики, уровень гликемии не более 11-12 ммоль/л и рН>7, 3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4-6 часов с коррекцией дозы в зависимости от гликемии в сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки с начальной дозы 10-12 ЕД.

Адекватная регидратация восполняет не только водный и электролитный дефицит, но и приводит к снижению гликемии, улучшает периферическую гемодинамику и почечный кровоток. При исходно нормальном уровне натрия (менее 145 мэкв/л) для регидратации применяется изотонический (0, 9%) раствор хлорида натрия, при гипернатриемии (>150 мэкв/л) используют гипотонический раствор NaCl. Скорость регидратации составляет 1 литр в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), затем по 0, 5 л во 2-й и 3-й час, по 0, 25-0, 5 л в последующие часы. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления и клинической картины. Объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более чем на 500-1000 мл. Общее количество жидкости, введенной в первые 12 часов терапии, не должно превышать 10% массы тела.

При достижении уровня глюкозы крови 13-14 ммоль/л, переходят на введение 5-10% раствора глюкозы.

Восстановление электролитных нарушений

Важным разделом терапии кетоацитодической комы является коррекция электролитных нарушений. Развитие дефицита калия в организме, снижение его внутриклеточного содержания при кетоацитодической коме обусловлено повышенной экскрецией калия с потом, вследствие осмотического диуреза. Инсулиновая терапия, регидратация, снижение гликемии, уменьшение ацидоза способствуют поступлению калия в клетку вместе с глюкозой, в обмен на ионы водорода. Явления гипокалиемии проявляются обычно через 3-4 часа после начала инсулинотерапии и введения жидкости, при тенденции к нормолизации рН. Развитие гипокалиемии может приводить к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, снижение АД, нарушения ритма; дыхательной системы, а также атонии желудка, кишечника, мочевого пузыря. Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза. В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина по следующей схеме:

Источник

Ортостатическая гипотензия: определение, патофизиология, классификация, прогностические аспекты, диагностика и лечение

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

За последние годы возросла актуальность проблемы ортостатической гипотензии (ОГ), обусловленной ее высокой распространенностью и неблагоприятным влиянием на прогноз и качество жизни пациентов, особенно, пожилого и старческого возраста. Целью настоящего обзора стало обобщение современных отечественных и зарубежных данных литературы о заболевании. В статье представлены обновленное определение ОГ, ее современная классификация, патофизиология, особенности течения у пожилых людей, рекомендации по диагностике и лечению. Особое внимание уделено обзору результатов научных исследований о влиянии ОГ на риск развития коронарных и цереброваскулярных событий и смерти от всех причин. ОГ является одной из форм ортостатической неустойчивости, диагностические критерии которой определены Консенсусом 2011 г. как устойчивое снижение систолического артериального давления на ≥20 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления на ≥10 мм рт.ст. в течение 3 мин после перехода в вертикальное положение (положение стоя) из положения лежа. Распространенность ОГ варьирует в зависимости от возраста пациентов и наличия ряда сопутствующих заболеваний: от 6% у здоровых людей без артериальной гипертонии до 50% и более у лиц старше 75 лет с коморбидной патологией. ОГ является независимым предиктором смерти от всех причин и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. ОГ ассоциируется с повышенным риском серьезных неблагоприятных цереброваскулярных и коронарных событий, а также может способствовать нарушению когнитивных функций и развитию деменции. На сегодняшний день выделяют три клинических варианта ОГ: классическая, ранняя и отсроченная ОГ. Кроме того, ОГ классифицируют по этиологическому признаку – первичная и вторичная; и патофизиологическому – нейрогенная и не нейрогенная ОГ (или функциональная). Представлены алгоритм выявления пациентов с высоким риском развития ОГ и методы диагностики ОГ. Рассмотрены немедикаментозные и медикаментозные методы лечения ОГ.

Ключевые слова

Об авторах

Остроумова Ольга Дмитриевна – доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской терапии и профболезней, МГМСУ им. А.И. Евдокимова; профессор, кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, Сеченовский университет.

127473, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1; 119435, Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр.4.

Черняева Марина Сергеевна – кандидат медицинских наук, доцент, кафедра внутренних болезней и профилактической медицины.

121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19, стр. 1А.

Петрова Марина Михайловна – доктор медицинских наук, профессор, кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом последипломного образования, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Головина Ольга Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент, кафедра клинической фармакологии и терапии, РМАПО.

125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1.

Список литературы

1. Freeman R., Wieling W., Axelrod F.B. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69-72. doi:10.1007/s10286-011-0119-5.

2. Bradbury S., Eggleston C. Postural hypotension: report of three cases. Am Heart J (St. Louis). 1925;1:73-86.

3. Brignole M., Moya A., de Lange F.J. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948. doi:10.1093/eurheartj/ehy037.

4. Grubb B.P. Pathophysiology and differential diagnosis of neurocardiogenic syncope. Am J Cardiol. 1999;84(8А):3Q-9Q.

Читайте также:  Социально экономическое развитие древней руси тест

5. Головина Г.А., Дупляков Д.В. Ортостатическая гипотензия. Взгляд кардиолога. Артериальная Гипертония. 2014;20(2):75-85.

6. Ricci F., De Caterina R., Fedorowski A. Orthostatic Hypotension: Epidemiology, Prognosis, and Treatment. J Am Coll Cardiol. 2015;66(7):848-60. doi:10.1016/j.jacc.2015.06.1084.

7. Shannon J.R., Diedrich A., Biaggioni I. et al. Water drinking as a treatment for orthostatic syndromes. Am J Med. 2002;112(5):355-60.

8. Sutton R. Clinical classification of syncope. Prog Cardiovasc Dis. 2013;55(4):339-44. doi:10.1016/j.pcad.2012.11.005.

9. Thompson W.O., Thompson P.K., Dailey M.E. The effect of posture upon the composition and volume of the blood in man. Proc Natl Acad Sci U S A. 1928;14(1):94-8.

10. Grubb B.P., Karas B. Clinical disorders of the autonomic nervous system associated with orthostatic intolerance: an overview of classification, clinical evaluation, and management. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22(5):798-810.

11. Hainsworth R. Vascular capacitance: its control and importance. Rev Physiol Biochem Pharmacol. 1986;105:101-73.

12. Robertson D. Mechanisms of orthostatic hypotension. Curr Cardiol. 1993;8:737-45.

13. Атаханов Ш.Э., Робертсон Д. Ортостатическая гипотония и вегетативная недостаточность (механизмы и классификации). Кардиология. 1995;3:41-9.

14. Mader S.L. Postprandial hypotension in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1988;36(1):84.

15. Robertson D., Wade D., Robertson R.M. Postprandial alterations in cardiovascular hemodynamics in autonomic dysfunctional states. Am J Cardiol. 1981;48(6):1048-52.

16. Krediet C.T., Go-Schon I.K., Kim Y.S. et al. Management of initial orthostatic hypotension: Lower body muscle tensing attenuates the transient arterial blood pressure decrease upon standing from squatting. Clin Sci (London). 2007;113(10):401-7. doi:10.1042/CS20070064.

17. Jordan J., Shannon J.R., Black B.K. et al. The pressor response to water drinking in humans: a sympathetic reflex? Circulation. 2000;101(5):504-9.

18. Masuo K., Mikami H., Ogihara T., Tuck M.L. Changes in frequency of orthostatic hypotension in elderly hypertensive patients under medications. Am J Hypertens. 1996;9(3):263-8.

19. Lagi A., Rossi A., Cornelli A. et al. Postural hypotension in hypertensive patients. Blood Press. 2003;12(5-6):340-4.

20. Mader S.L. Orthostatic hypotension. Med Clin North Am. 1989;73(6):1337-49.

21. Gupta V., Lipsitz L.A. Orthostatic hypotension in the elderly: diagnosis and treatment. Am J Med. 2007;120(10):841-7. doi: 10.1016/j.amjmed.2007.02.023.

22. Goldstein D.S., Robertson D., Esler M. et al. Dysautonomias: clinical disorders of the autonomic nervous system. Ann Intern Med. 2002;137(9):753-63.

23. Kanjwal K., George A., Figueredo V.M. et al. Orthostatic hypotension: definition, diagnosis and management. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2015;16(2):75-81. doi:10.2459/01.JCM.0000446386.01100.3.

24. Fedorowski A., Melander O. Syndromes of orthostatic intolerance: a hidden danger. J Intern Med. 2013;273(4):322-35. doi: 10.1111/joim.12021.

25. Robertson D. The pathophysiology and diagnosis of orthostatic hypotension. Clin Auton Res. 2008;18 Suppl 1:2-7. doi: 10.1007/s10286-007-1004-0.

26. Goldstein D.S., Sharabi Y. Neurogenic orthostatic hypotension: a pathophysiological approach. Circulation. 2009;119(1):139-46. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.805887.

27. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure and multiple system atrophy. J Neurol Sci. 1996;144(1-2):218-9.

28. Lipsitz L.A. Aging and the autonomous nervous system. In: Robertson D., Low P.A., Polinski R.J., eds. Primer on the Autonomic Nervous System. San Diego: Academic Press; 1996. pp. 79-83.

29. Rutan G.H., Hermanson B., Bild D.E. et al. Orthostatic hypotension in older adults: the cardiovascular health study. Hypertension. 1992;19(6 Pt 1):508-19.

30. Strogatz D.S., Keenan N.L., Barnett E.M., Wagner E.H. Correlates of postural hypotension in a community sample of elderly blacks and whites. J Am Geriatr Soc. 1991;39(6):562-6.

31. Shin C., Abbott R.D., Lee H. et al. Prevalence and correlates of orthostatic hypotension in middleaged men and women in Korea: the Korean Health and Genome Study. J Hum Hypertens. 2004;18(10):717-23. doi:10.1038/sj.jhh.1001732.

32. Fedorowski A., Burri P., Melander O. Orthostatic hypotension in genetically related hypertensive and normotensive individuals. J Hypertens. 2009;27(5):976-82.

33. Räihä I., Luutonen S., Piha J. et al. Prevalence, predisposing factors, and prognostic importance of postural hypotension. Arch Intern Med. 1995;155(9):930-5.

34. Lagro J., Laurenssen N.C., Schalk B.W. et al. Diastolic blood pressure drop after standing as a clinical sign for increased mortality in older falls clinic patients. J Hypertens. 2012;30(6):1195-202. doi:10.1097/HJH.0b013e328352b9fd.

35. Poon I.O., Braun U. High prevalence of orthostatic hypotension and its correlation with potentially causative medications among elderly veterans. J Clin Pharm Ther. 2005;30(2):173-8. doi:10.1111/j.1365-2710.2005.00629.x.

36. Fedorowski A., Engstrom G., Hedblad B., Melander O. Orthostatic hypotension predicts incidence of heart failure: the Malmö Preventive Project. Am J Hypertens. 2010;23(11):1209-15. doi:10.1038/ajh.2010.150

37. Krolewski A.S., Warram J.H., Cupples A. et al. Hypertension, orthostatic hypotension and the microvascular complications of diabetes. J Chronic Dis. 1985;38(4):319-26.

38. Sasaki O., Nakahama H., Nakamura S. et al. Orthostatic hypotension at the introductory phase of haemodialysis predicts all-cause mortality. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(2):377-81. doi:10.1093/ndt/gfh614.

39. Masaki K.H., Schatz I.J., Burchfiel C.M. et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men: the Honolulu Heart Program. Circulation. 1998;98(21):2290-5.

40. Verwoert G.C., Mattace-Raso F.U., Hofman A. et al. Orthostatic hypotension and risk of cardiovascular disease in elderly people: the Rotterdam study. J Am Geriatr Soc. 2008;56(10):1816-20. doi:10.1111/j.1532-5415.2008.01946.x.

41. Eigenbrodt M.L., Rose K.M., Couper D.J. et al. Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, 1987-1996. Stroke. 2000;31(10):2307-13.

42. Weiss A., Beloosesky Y., Kornowski R. et al. Influence of orthostatic hypotension on mortality among patients discharged from an acute geriatric ward. J Gen Intern Med. 2006;21(6):602-6. doi:10.1111/j.1525-1497.2006.00450.x.

43. Hossain M., Ooi W.L., Lipsitz L.A. Intra-individual postural blood pressure variability and stroke in elderly nursing home residents. J Clin Epidemiol. 2001;54(5):488-94.

44. Ricci F., Fedorowski A. Cardiovascular morbidity and mortality related to orthostatic hypotension: a meta-analysis of prospective observational studies. Eur Heart J. 2015;36:1609-17. doi:10.1093/eurheartj/ehv093.

45. Fedorowski A., Hedblad B., Melander O. Early postural blood pressure response and cause-specific mortality among middle-aged adults. Eur J Epidemiol. 2011;26(7):537-46. doi:10.1007/s10654-011-9578-1.

46. Fedorowski A., Wahlstrand B., Hedner T., Melander O. Systolic and diastolic component of orthostatic hypotension and cardiovascular events in hypertensive patients: the Captopril Prevention Project. J Hypertens. 2014;32(1):75-81. doi:10.1097/HJH.0b013e328365cd59.

47. Rosamond W.D., Folsom A.R., Chambless L.E. et al. Stroke incidence and survival among middleaged adults: 9-year follow-up of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) cohort. Stroke. 1999;30(4):736-43.

48. Rose K.M., Eigenbrodt M.L., Biga R.L. et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in middleaged adults: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation 2006;114(7):630-6. doi: 10,1161/CIRCULATIONAHA.105.598722.

49. Manolio T.A., Kronmal R.A., Burke G.L. et al. Short-term predictors of incident stroke in older adults. The Cardiovascular Health Study. Stroke 1996;27(9):1479-86.

50. Fedorowski A., Hedblad B., Engström G. et al. Orthostatic hypotension and long-term incidence of atrial fibrillation: the Malmö Preventive Project. J Intern Med. 2010;268(4):383-9. doi:10.1111/j.1365-2796.2010.02261.x.

51. Fedorowski A., Burri P., Struck J. et al. Novel cardiovascular biomarkers in unexplained syncopal attacks: the SYSTEMA cohort. J Intern Med. 2013;273(4):359-67. doi:10.1111/joim.12043.

52. Franceschini N., Rose K.M., Astor B.C. et al. Orthostatic hypotension is associated with incident chronic kidney disease: The Atherosclerosis Risk In Communities Study. Hypertension. 2010;56(6):1054-9. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.156380.

53. Fleg J.L., Evans G.W., Margolis K.L. et al. Orthostatic Hypotension in the ACCORD Blood Pressure Trial: Prevalence, Incidence, and Prognostic Significance. Hypertension. 2016;68(4):888-95. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07474.

54. van Hateren K.J., Kleefstra N., Blanker M.H. et al. Orthostatic hypotension, diabetes, and falling in older patients: a cross-sectional study. Br J Gen Pract. 2012;62(603):e696-702. doi:10.3399/bjgp12X656838.

55. Matsubayashi K., Okumiya K., Wada T. et al. Postural dysregulation in systolic blood pressure is associated with worsened scoring on neurobehavioral function tests and leukoaraiosis in the older elderly living in a community. Stroke. 1997;28(11):2169-73.

56. Shi J., Yang S.H., Stubley L. et al. Hypoperfusion induces overexpression of beta-amyloid precursor protein mRNA in a focal ischemic rodent model. Brain Res. 2000;853(1):1-4.

57. Punchick B., Freud T., Press Y. The association between orthostatic hypotension and cognitive state among adults 65 years and older who underwent a comprehensive geriatric assessment. Medicine. 2016;95(29):e4264. doi:10.1097/MD.0000000000004264.

58. Gangavati A., Hajjar I., Quach L. et al. Hypertension, orthostatic hypotension, and the risk of falls in a community-dwelling elderly population: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the elderly of Boston study. J Am Geriatr Soc. 2011;59(3):383-9. doi:10.1111/j.1532-5415.2011.03317.x.

59. Cooke J., Carew S., Quinn C. et al. The prevalence and pathological correlates of orthostatic hypotension and its subtypes when measured using beat-to-beat technology in a sample of older adults living in the community. Age Ageing. 2013;42(6):709-14. doi:10.1093/ageing/aft112.

60. Hiitola P., Enlund H., Kettunen R. et al. Postural changes in blood pressure and the prevalence of orthostatic hypotension among homedwelling elderly aged 75 years or older. J Human Hypertens. 2009;23(1):33-9. doi:10.1038/jhh.2008.81.

61. Rose K.M., Couper D., Eigenbrodt M.L. et al. Orthostatic hypotension and cognitive function: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Neuroepidemiology. 2010;34(1):1-7. doi:10.1159/000255459.

62. Viramo P., Luukinen H., Koski K. et al. Orthostatic hypotension and cognitive decline in older people. J Am Geriatr Soc. 1999;47(5):600-4.

63. Yap P.L., Niti M., Yap K.B. et al. Orthostatic hypotension, hypotension and cognitive status: early comorbid markers of primary dementia? Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;26(3):239-46. doi:10.1159/000160955.

64. Aung A.K., Corcoran S.J., Nagalingam V. et al. Prevalence, associations, and risk factors for orthostatic hypotension in medical, surgical, and trauma inpatients: an observational cohort study. Ochsner J. 2012;12(1):35-41.

65. Boddaert J., Tamim H., Verny M., Belmin J. Arterial stiffness is associated with orthostatic hypotension in elderly subjects with history of falls. J Am Geriatr Soc. 2004;52(4):568-72. doi:10.1111/j.1532-5415.2004.52163.x.

66. Shen S., He T., Chu J. et al. Uncontrolled hypertension and orthostatic hypotension in relation to standing balance in elderly hypertensive patients. Clin Interv Aging. 2015;10:897-906. doi:10.2147/CIA.S81283.

67. Gaxatte C., Faraj E., Lathuillerie O. et al. Alcohol and psychotropic drugs: risk factors for orthostatic hypotension in elderly fallers. J Hum Hypertens. 2017;31(4):299-304. doi:10.1038/jhh.2013.82.

68. Schoon Y., Lagro J., Verhoeven Y. et al. Hypotensive syndromes are not associated with cognitive impairment in geriatric patients. Am J Alzheimer’s Dis Other Demen. 2013;28(1):47-53. doi:10.1177/1533317512466692.

69. Allan L.M., Ballard C.G., Allen J. et al. Autonomic dysfunction in dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(7):671-7. doi:10.1136/jnnp.2006.102343.

70. Elmstahl S., Widerstrom E. Orthostatic intolerance predicts mild cognitive impairment: incidence of mild cognitive impairment and dementia from the Swedish general population cohort Good Aging in Skane. Clin Interv Aging. 2014;9:1993-2002. doi:10.2147/CIA.S72316.

71. Peralta C., Stampfer-Kountchev M., Karner E. et al. Orthostatic hypotension and attention in Parkinson’s disease with and without dementia. J Neural Transm (Vienna). 2007;114(5):585-8. doi:10.1007/s00702-006-0615-2.

72. Sonnesyn H., Nilsen D.W., Rongve A. et al. High prevalence of orthostatic hypotension in mild dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28(4):307-13. doi:10.1159/000247586.

73. Mehrabian S., Duron E., Labouree F. et al. Relationship between orthostatic hypotension and cognitive impairment in the elderly. J Neurol Sci. 2010;299(1-2):45-8. doi:10.1016/j.jns.2010.08.056.

74. Bengtsson-Lindberg M., Larsson V., Minthon L. et al. Lack of orthostatic symptoms in dementia patients with orthostatic hypotension. Clin Auton Res. 2015;25(2):87-94. doi:10.1007/s10286-014-0244-z.

75. Frewen J., Finucane C., Savva G.M. et al. Orthostatic hypotension is associated with lower cognitive performance in adults aged 50 plus with supine hypertension. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014;69(7):878-85. doi:10.1093/gerona/glt171.

76. Wolters F.J., Mattace-Raso F.U., Koudstaal P.J. et al. Orthostatic Hypotension and the Long-Term Risk of Dementia: A Population-Based Study. PLOS Med. 2016;13(10):e1002143. doi:10.1371/journal.pmed.1002143.

77. Gibbons C.H., Schmidt P., Biaggioni I. et al. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. J Neurol. 2017;264(8):1567-82. doi:10.1007/s00415-016-8375-x.

78. Low P.A. Neurogenic orthostatic hypotension: pathophysiology and diagnosis. Am J Manag Care. 2015;21(13 Suppl):s248-57.

79. Biaggioni I. Treatment: special conditions: orthostatic hypotension. J Am Soc Hypertens. 2015;9(1):67-9. doi:10.1016/j.jash.2014.12.005.

80. White N.J. Heart-rate changes on standing in elderly patients with orthostatic hypotension. Clin Sci (London). 1980;58(5):411-3.

81. Рязанцева Е.Е., Мелехов А.В., Гендлин Г.Е. Артериальная гипертония и ортостатическая гипотензия: клиническая дилемма. Атмосфера. Антигипертензивная Tерапия. 2014;2:20-7.

Источник