При медикаментозном лечении акромегалии применяют тест

Акромегалия: подходы к оптимизации медикаментозного лечения

Акромегалия является хроническим заболеванием, которое часто требует длительного медикаментозного лечения.
Основной группой препаратов при акромегалии считаются аналоги соматостатина первого поколения – октреотид и ланреотид. Возможно также применение агониста дофаминовых рецепторов каберголина. С 2018 г. в России зарегистрирован еще антагонист гормона роста пэгвисомант.
Целью медикаментозной терапии признана нормализация уровня инсулиноподобного фактора роста 1, поэтому принципиально важно мониторировать этот показатель.
Если на фоне применения октреотида или ланреотида в максимальных дозах в течение 3–12 месяцев уровень инсулиноподобного фактора роста 1 не нормализуется, необходима оптимизация терапии.
В случае полной резистентности к аналогам соматостатина возможно переключение на пэгвисомант, а также активное нейрохирургическое и/или радиохирургическое вмешательство. При частичной резистентности оправданно назначение комбинированной терапии аналогами соматостатина и каберголином/пэгвисомантом.
В статье обсуждаются и обосновываются различные варианты оптимизации медикаментозного лечения акромегалии.

Акромегалия является хроническим заболеванием, которое часто требует длительного медикаментозного лечения.
Основной группой препаратов при акромегалии считаются аналоги соматостатина первого поколения – октреотид и ланреотид. Возможно также применение агониста дофаминовых рецепторов каберголина. С 2018 г. в России зарегистрирован еще антагонист гормона роста пэгвисомант.
Целью медикаментозной терапии признана нормализация уровня инсулиноподобного фактора роста 1, поэтому принципиально важно мониторировать этот показатель.
Если на фоне применения октреотида или ланреотида в максимальных дозах в течение 3–12 месяцев уровень инсулиноподобного фактора роста 1 не нормализуется, необходима оптимизация терапии.
В случае полной резистентности к аналогам соматостатина возможно переключение на пэгвисомант, а также активное нейрохирургическое и/или радиохирургическое вмешательство. При частичной резистентности оправданно назначение комбинированной терапии аналогами соматостатина и каберголином/пэгвисомантом.
В статье обсуждаются и обосновываются различные варианты оптимизации медикаментозного лечения акромегалии.

Акромегалия – хроническое заболевание, в основе патогенеза которого лежит гиперсекреция соматотропного гормона, или гормона роста (ГР), и ассоциированная с ней гиперпродукция инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1). В подавляющем большинстве случаев причиной акромегалии является опухоль гипофиза – соматотропинома [1, 2].

Длительный избыток ГР и ИФР-1 способствует многочисленным патологическим изменениям органов и тканей, что в свою очередь приводит к значительному ухудшению качества жизни и сокращению ее продолжительности [3].

Главными целями лечения акромегалии являются [1–3]:

• достижение целевых значений ГР и ИФР-1, то есть таких уровней ГР и/или ИФР-1, при которых отмечается регресс клинических симптомов (биохимический контроль);
• полное или частичное уменьшение объема соматотропиномы или стабилизация объема опухоли гипофиза для устранения риска развития симптомов, связанных со сдавлением окружающих структур (головные боли, гипопитуитаризм, сдавление хиазмы и др.).

Критериями достижения биохимического контроля акромегалии признаны [1–4]:

• уровень ГР ≤ 2,5 нг/мл;
• подавление секреции ГР

Acromegaly: Approaches to the Optimization of Medical Treatments

I.A. Ilovayskaya, MD, PhD

Moscow Regional Research and Clinical Institute

Contact person: Irena A. Ilovayskaya, irena.ilov@yandex.ru

Acromegaly is a chronic disease that often requires long-term medical treatment.
The main group of drugs for acromegaly consists of the first-generation somatostatin analogues such as octreotide and lanreotide. It is also possible to use the dopamine receptor agonist cabergoline. Since 2018, one more growth hormone antagonist, pegvisomant, has been registered in Russia.
The goal of drug therapy is to normalize the level of insulin-like growth factor 1, so it is fundamentally important to monitor this indicator.
If the level of insulin-like growth factor 1 does not normalize during the use of octreotide or lanreotide in maximum doses for 3–12 months, it is necessary to optimize therapy.
In the case of complete resistance to somatostatin analogues, it is possible to switch to pegvisomant, as well as active neurosurgical and/or radio surgical intervention. In case of partial resistance, the use of combination therapy with somatostatin analogues and cabergoline/pegvisomant is justified.
The article discusses and justifies various options for optimizing the drug treatment of acromegaly.

Источник

Терапия акромегалии

Акромегалия (гигантизм) – (akron – конечность, megas – большой) – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (ГР) и инсулиноподобного ростового фактора-1 (ИФР-1) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, увеличением размеров мягких тканей и внутренних органов, а также сочетанными системными и обменными нарушениями.

Заболеваемость

• На 1 млн. населения приходится около 70 случаев акромегалии, ежегодно фиксируется 3-4 повторных случая, но цифры относительны, т.к. время от появления первых признаков акромегалии до установления точного диагноза колеблется от 5 до 15 лет.
• Приблизительно 50% нелеченных больных умирают в возрасте до 50 лет.
• Основные причины смерти — осложнения, развивающиеся при данном заболевании: диабет, сердечно-сосудистая патология, злокачественные новообразованиями и др.
• Современная диагностика и адекватное лечение данного заболевания позволяет сократить смертность в 2-5 раз.
• Чаще всего заболевание диагностируется в возрасте 30-50 лет, характеризуется прогрессирующей инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни.

Этиология и патогенез

Предполагается существование нескольких основных этиопатогенетических механизмов хронической избыточной продукции ГР:

• 95 % — первичная избыточная секреция ГР аденомой гипофиза;
• 2 % — СТГ-секретирующая опухоль внегипофизарной локализации (ПЖ, легкие, средостение, яичники);
• менее 3 % — повышенная секреция соматолиберина (при развитии опухолей гипоталамуса);
• возможна также безопухолевая гиперсекреция гипоталамусом соматолиберина вследствие воспалительных процессов в ЦНС.

Рост аденомы гипофиза приводит к нарушению выработки других жизненно важных гормонов, развиваются метаболические нарушения, и, как следствие, происходит сбой в деятельности различных функциональных систем организма (ССС, ЦНС, костной системы, эндокринной системы), вызывая подчас необратимые процессы (акромегалическая кардиомиопатия, новообразования и т.д.)

Физиологическая регуляция функций гипофиза

Контроль за функцией гипофиза осуществляется гипоталамусом, который вырабатывает:

• соматолиберин (стимулирует выработку ГР)
• соматостатин (тормозит выработку ГР)

Действие ГР осуществляется через инсулиноподобные ростовые факторы, которые вырабатываются в печени. Основным из них является ИФР-1.

Диагностика

• клиническое обследование
• рентгенологическое обследование
• МРТ
• лабораторное обследование (уровень СТГ и ИФР-1 в плазме крови).

Клиническое обследование

• Обнаружение характерных изменений внешности, особенно увеличения кистей и стоп.
• Данные изменения можно заметить даже при незначительном повышении СТГ. Тем не менее диагноз устанавливают в среднем только через 9 лет после появления первого симптома.

Рентгенологическое обследование

• Рентгенография черепа в боковой проекции.
• Рентгенография позвоночника, кистей, стоп.

К явным признакам относятся:

• увеличение размеров турецкого седла
• двухконтурность турецкого седла

Лабораторное обследование

• Определение секреции СТГ. Уровень СТГ в норме менее 1 нг/мл. Диагностически значимым считается средней интегрированный уровень > 2,5 нг/мл
• Исследование концентрации в крови ИФР-1. Данный тест является наилучшим диагностическим маркером, так как единственной причиной повышения ИФР-1 в крови является увеличение суточной продукции СТГ.
• Оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с приемом 75 г глюкозы. Отсутствие снижения уровня СТГ ниже 1 нг/мл является диагностическим критерием акромегалии.

Преимущества ИФР-1 как диагностического маркера в сравнении с СТГ

• ИФР-1 в конечном итоге ответственен за большинство клинических проявлений акромегалии;
• Уровень ИФР-1 отражает средний уровень СТГ за предшествующий день;
• ИФР-1, в отличие от СТГ, не подвержен колебаниям в течение короткого периода времени благодаря длительному периоду полужизни;
• Даже незначительно повышенный уровень СТГ сопровождается высоким уровнем ИФР-1.

Цели лечения

• Устранение клинических симптомов заболевания.
• Нормализация секреции СТГ.
• Нормализация секреции ИФР-1.
• Ликвидация источника избыточной продукции СТГ.

Методы лечения акромегалии

Хирургический метод

• Операция – основной метод лечения акромегалии.
• Если есть признаки сдавливания соседних с опухолью структур, показана неотложная операция. В этих случаях рекомендовать предоперационную подготовку аналогами соматостатина нецелесообразно. Лучше применить медикаментозное лечение после операции. Вероятность успеха выше.

Но при этом, если состояние больного нестабильно, высоко; риск осложнений общей анестезии (из-за поражения дыхательных путей) или имеются тяжелые системные проявления акромегалии (кардиомиопатия, выраженная АГ, декомпенсированный сахарный диабет), медикаментозное лечение предпочтительнее.

Медикаментозное лечение

• Аналоги соматостатина – ингибиторы секреции СТГ;
• Антагонисты рецепторов СТГ – новая группа препаратов, напрямую блокирующая действие СТГ и уменьшающая синтез ИФР-1 – пегвисомат (Сомаверт)
• Стимуляторы дофаминовых рецепторов – каберголин (Достинекс) и бромокриптин (Парлодел, Абергин) – гораздо менее эффективны, чем две первые группы, но есть данные, что при неэффективности монотерапии аналогами соматостатина некоторым больным помогает добавление стимуляторов дофаминовых рецепторов.

Аналоги соматостатина

• Период полужизни природного соматостатина менее 3-х минут, поэтому практическое использование его невозможно.
• Были созданы длительно действующие селективные аналоги природного соматостатина:
  1. Октреотид (Октреотид производства ЗАО «Фарм-Синтез»);
  2. Октреотид пролонгированного действия (Октреотид-депо производства ЗАО «Фарм-Синтез»).
• Способны вызывать уменьшение размеров аденомы гипофиза путем ингибирования процесса пролиферации как нормальных, так и опухолевых клеток.
• Терапия аналогами соматостатина приводит не только к значительному регрессу клинических симптомов акромегалии, но и обеспечивает стабильный контроль уровня гормонов.

Возможности применения аналогов соматостатина

Аналоги соматостатина в настоящее время являются препаратами первой линии в медикаментозном лечении акромегалии и применяются:

• Для предоперационной подготовки за 2-3 месяца;
• В первичной терапии больных, отказавшихся от операции или имеющих противопоказания;
• В терапии в послеоперационной периоде в случае неэффективности хирургического лечения;
• При лечении больных после лучевой терапии до достижения ее результата.

ОКТРЕОТИД-ДЕПО

• Длительно действующий синтетический аналог соматостатина;
• Стабильная терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение 4-х недель;
• Эффект прямо пропорционален концентрации в плазме.

Фармакологическое действие Октреотида-депо

• Подавляет патологически повышенную секрецию ГР, а также пептидов и серотонина, продуцируемых в гастро-энтеро-панкреатической эндокринной системе, при этом применение препарата не сопровождается феноменом гиперсекреции гормонов по механизму отрицательной обратной связи;
• У больных акромегалией обеспечивает в большинстве случаев стойкое снижение уровня ГР и нормализацию концентрации ИФР-1/соматомедина С;
• Уменьшает выраженность таких симптомов, как головная боль, повышенное потоотделение, парестезии, усталость, боли в костях и суставах, периферическая нейропатия;
• У некоторых больных с аденомами гипофиза, секретирующими ГР, введение октреотида приводило к уменьшению размеров опухоли.

В терапии акромегалии Октреотид-депо применяется:

• Когда адекватный контроль проявлений заболевания осуществляется за счет подкожного введения Октреотида;
• При отсутствии достаточного эффекта от хирургического лечения и лучевой терапии;
• Для подготовки к хирургическому лечению (за 2-3 месяца);
• Для лечения между курсами лучевой терапии до развития стойкого эффекта;
• У неоперабельных больных.

Способ применения и дозы

• Для больных, у которых подкожное введение Октреотида обеспечивает адекватный контроль проявлений заболевания, рекомендуемая начальная доза Октреотида-депо составляет по 20 мг каждые 4 недели в течение 3 месяцев. Начинать лечение Октреотидом-депо можно на следующий день после последнего подкожного введения Октреотида.
• В дальнейшем дозу корригируют с учетом концентрации в сыворотке ГР и ИФР-1, а также клинических симптомов.
• Если после 3 месяцев лечения не удалось достичь адекватного клинического и биохимического эффекта, дозу возможно увеличить до 30 мг каждые 4 недели.
• В тех случаях, когда после 3 месяцев лечения Октреотидом-депо в дозе 20 мг отмечается стойкое уменьшение сывороточной концентрации ГР ниже 1 мкг/л, нормализация концентрации ИФР-1 и исчезновение обратимых симптомов акромегалии, можно уменьшить дозу Октреотид-депо до 10 мг. При этом необходимо тщательно контролировать сывороточные концентрации ГР и ИФР-1.

Контроль клинических проявлений акромегалии на фоне применения Октреотида-депо

При использовании Октреотида-депо достигаются все основные цели лечения акромегалии:

• Контроль уровня ГР
• Контроль уровня ИФР-1
• Уменьшение размеров опухоли
• Контроль симптомов заболевания

Октреотид-депо – препарат выбора для эффективной и безопасной патогенетической терапии больных акромегалией, за счет стабильного снижения уровня СТГ и нормализации уровня ИФР-1.

Источник

Акромегалия

Акромегалия — болезнь, которая характеризуется хронической избыточной продукцией соматотропного гормона (СТГ) или инсулиноподобного фактора роста (insulin-like growth factor 1, IGF-1) у лиц с законченным физиологическим ростом. Проявляется такими симптомами, как:

• патологический диспропорциональный периостальный рост костей;
• увеличение размеров внутренних органов и мягких тканей;
• сочетанные соматические нарушения.

Причины и симптомы акромегалии

1. Моноклональная опухоль (соматотропинома).
2. Смешанная аденома – помимо СТГ может продуцироваться пролактин, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ.
3. Эктопическая опухоль из клеток APUD-системы, продуцирующая СТГ или соматолиберин:
   • опухоли с эндокраниальным расположением (в глоточном или сфеноидальном синусе);
   • опухоли с экстракраниальным расположением (в легких, средостении, гонадах, кишечнике).

Ятрогенные факторы. Генетически обусловленные эндокринопатии:

• синдром МЭН-1 (множественная эндокринная неоплазия) — первичный гиперпаратиреоз, островковоклеточные опухоли, опухоли аденогипофиза. Карциноидные опухоли пищеварительного тракта, множественные лицевые ангиофибромы, колла- геномы, подкожный и висцеральный липоматоз, меланомы, лейомиомы пищевода, легких, прямой кишки, матки;
• синдром Мак-Кьюна — Олбрайта — костно-фиброзная дисплазия, локальная дермопатия (появление на коже пятен цвета кофе с молоком), опухоль гипофиза;
• комплекс Карни — смешанные (СТГ-пролактинсе- кретирующие) опухоли, миксома сердца, пятнистая кожная пигментация, узелковая дисплазия надпочечников, шванномы и т.д.;
• изолированная семейная акромегалия — регистрируется при выявлении в семье 2 и более случаев акромегалии (гигантизма) при отсутствии признаков МЭН 1 или комплекса Карни. Отличается ранним дебютом заболевания, более частым развитием, у мужчин и быстрым ростом аденом.

Соматотропный гормон (соматотропин, соматропин, гормон роста)

Пептидный гормон, выделяемый клетками аденогипофиза. Основная функция — стимуляция роста и развития организма. Обладает анаболическим эффектом, усиливая синтез белка; участвует в регуляции углеводного обмена, являясь антагонистом инсулина, и пр. Большая часть эффектов СТГ опосредована участием инсулиноподобных факторов роста, главным образом IGF-1, синтезирующегося в печени и в меньшей степени в органах-мишенях. Стимулирующим действием на продукцию СТГ обладает гипоталамический рилизинг-фактор соматолиберин, подавляет продукцию СТГ гормон гипоталамуса соматостатин.

Клинические проявления, связанные с эндокринными и метаболическими расстройствами

• Диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, связанное с избытком СТГ и повышением почечного клиренса йода. Может развиться вторичный гипотиреоз;
• Вторичный гипогонадизм вследствие недостатка продукции гонадотропинов или сопутствующей гиперпролактинемии: женщины — нарушение менструального цикла по типу олиго- и аменореи, галакторея, бесплодие; мужчины — гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция;
• Развитие инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, прямое липолитическое действие СТГ, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет;
• Патология фосфорно-кальциевого обмена — гиперкальциурия (нефролитиаз), повышение уровня неорганического фосфора в сыворотке крови.

Потеря кальция с мочой компенсируется ускорением его всасывания через ЖКТ благодаря повышению продукции ПТГ. Акромегалия может сочетаться с гиперпаратиреозом и паратиреоидными аденомами.

Клинические проявления со стороны опорно-двигательного аппарата, скелетной мускулатуры

• Непропорциональное увеличение кистей и стоп (пастообразные кисти и стопы), утолщение пальцев (сигарообразные пальцы);
• Боли и уменьшение подвижности в суставах из-за развития вторичной остеоартропатии (разрастание костной ткани, деформация суставов);
• Деформация позвоночника по типу кифосколиоза с образованием остеофитов, развитием радикулярных болей;
• Остеопороз и остеопения;
• Мышечная слабость. Первичная гипертрофия мышечной ткани постепенно сменяется проксимальной миопатией, больных беспокоит мышечная слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Клинические проявления со стороны внутренних органов

1. Спланхномегалия (увеличение массы всех внутренних органов). При прогрессии заболевания происходит замещение функционально активной ткани соединительной с развитием полиор- ганных склеротических изменений и органной недостаточности;
2. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:
   • ангиопатии, связанные со склеротическими изменениями;
   • кардиосклероз;
   • акромегалическая кардиомиопатия — концентрическая гипертрофия сменяется дилатационной кардиомиодистрофией с развитием прогрессирующей сердечной недостаточности;
   • нарушения ритма и проводимости, клапанные нарушения вследствие гипертрофии желудочков;
   • артериальная гипертензия, обусловленная задержкой натрия и воды, снижением продукции предсердного натрийуретического пептида, инсули- норезистентностью, повышенным тонусом сосудов;
3. Изменения со стороны дыхательной системы:
   • макроглоссия. Нередко развитие обструктивных ночных апноэ, как следствие, хроническая гипоксия. Утолщение голосовых связок и появление характерного низкого грубого голоса;
   • пневмосклероз;
   • эмфизема легких;
   • развитие легочно-сердечной недостаточности;
4. Изменения со стороны прочих органов — цирроз печени, фиброз поджелудочной железы и пр.

Клинические изменения со стороны нервной системы

• Потеря болевой и тактильной чувствительности пальцев конечностей, появление парестезий вследствие компрессии срединного нерва в деформированном карпальном канале, а также сегментарной демиелинизации периферических нервов;
• Головная боль;
• Сужение полей зрения, отек и атрофия дисков зрительного нерва;
• Аносмия;
• Диэнцефальная эпилепсия;
• Гидроцефалия;
• Гипопитуитаризм;
• Гипоталамические расстройства — лихорадка, нарушения пищевого поведения, изменения режима сна/бодрствования;
• Несахарный диабет;
• Поражение III-VI пары черепно-мозговых нервов с развитием птоза, диплопии, дисфункции зрачков, офтальмоплегии, лицевой аналгезии, болезненности по ходу тройничного нерва, снижения слуха.

Прочие проявления

• Характерное изменение черт лица за счет укрупнения надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, гипертрофии мягких тканей (нос, губы,уши);
• Уплотнение и утолщение кожи, гиперпигментация, чаще в области кожных складок. Часто — гипертрихоз, гирсутизм, жирная себорея, acne vulgaris, acanthosis nigricans (черный акантоз, вид папиллярно-пигментной дистрофии кожи), повышенная влажность (гиперпродукция сальных и потовых желез);
• Пролиферативное и антиапоптотическое действие СТГ и IGF-1 приводит к повышению риска развития доброкачественных и злокачественных новообразований. Так, распространенность рака щитовидной железы, рака молочной железы и колоректального рака значительно выше аналогичных показателей в общей популяции.

Диагностика

Лабораторные критерии активной акромегалии

• Повышение базальной концентрации СТГ более 0,4 нг/мл.;
• Минимальная концентрация СТГ на фоне проведения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) более 1 нг/мл (более 2,7 мЕД/л). Концентрация СТГ исследуется до и после приема внутрь 75-100 г глюкозы;
• Содержание IGF в крови выше возрастных рефе- ренсных значений. Это достоверный интегральный критерий, указывающий на гиперсекрецию СТГ и степень активности заболевания.

Примечание: Определение уровня СТГ проводится утром, натощак, путем трехкратного забора крови с помощью катетера с интервалом 20 мин. и с последующим перемешиванием. Однократное определение базальной продукции СТГ не представляет большой диагностической ценности, т.к. велик риск получения ложноположительных результатов вследствие особенностей суточного ритма секреции СТГ, а также влияния таких факторов, как стресс, физическая нагрузка, метаболические особенности, прием некоторых препаратов.

Дополнительные исследования

• Офтальмологическое исследование с осмотром глазного дна и исследованием полей зрения для выявления хиазмального синдрома и патологии дисков зрительного нерва;
• Исследования, позволяющие выявить сопутствующие патологические состояния (ЭхоКГ-для исключения кардиомиопатии; ФГДС — для исключения опухолей желудка; колоноскопия-для исключения колоректального рака и т.д..

Вероятные причины изменения базальной продукции СТГ

Искажение результата вследствие приема лекарственных препаратов

акромегалия, гипофизарный гигантизм;

эктопическая продукция СТГ и/или соматолиберина (опухоли желудка, опухоли легких);

Источник

Акромегалия: подходы к оптимизации медикаментозного лечения

Акромегалия является хроническим заболеванием, которое часто требует длительного медикаментозного лечения.
Основной группой препаратов при акромегалии считаются аналоги соматостатина первого поколения – октреотид и ланреотид. Возможно также применение агониста дофаминовых рецепторов каберголина. С 2018 г. в России зарегистрирован еще антагонист гормона роста пэгвисомант.
Целью медикаментозной терапии признана нормализация уровня инсулиноподобного фактора роста 1, поэтому принципиально важно мониторировать этот показатель.
Если на фоне применения октреотида или ланреотида в максимальных дозах в течение 3–12 месяцев уровень инсулиноподобного фактора роста 1 не нормализуется, необходима оптимизация терапии.
В случае полной резистентности к аналогам соматостатина возможно переключение на пэгвисомант, а также активное нейрохирургическое и/или радиохирургическое вмешательство. При частичной резистентности оправданно назначение комбинированной терапии аналогами соматостатина и каберголином/пэгвисомантом.
В статье обсуждаются и обосновываются различные варианты оптимизации медикаментозного лечения акромегалии.

Акромегалия является хроническим заболеванием, которое часто требует длительного медикаментозного лечения.
Основной группой препаратов при акромегалии считаются аналоги соматостатина первого поколения – октреотид и ланреотид. Возможно также применение агониста дофаминовых рецепторов каберголина. С 2018 г. в России зарегистрирован еще антагонист гормона роста пэгвисомант.
Целью медикаментозной терапии признана нормализация уровня инсулиноподобного фактора роста 1, поэтому принципиально важно мониторировать этот показатель.
Если на фоне применения октреотида или ланреотида в максимальных дозах в течение 3–12 месяцев уровень инсулиноподобного фактора роста 1 не нормализуется, необходима оптимизация терапии.
В случае полной резистентности к аналогам соматостатина возможно переключение на пэгвисомант, а также активное нейрохирургическое и/или радиохирургическое вмешательство. При частичной резистентности оправданно назначение комбинированной терапии аналогами соматостатина и каберголином/пэгвисомантом.
В статье обсуждаются и обосновываются различные варианты оптимизации медикаментозного лечения акромегалии.

Акромегалия – хроническое заболевание, в основе патогенеза которого лежит гиперсекреция соматотропного гормона, или гормона роста (ГР), и ассоциированная с ней гиперпродукция инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1). В подавляющем большинстве случаев причиной акромегалии является опухоль гипофиза – соматотропинома [1, 2].

Длительный избыток ГР и ИФР-1 способствует многочисленным патологическим изменениям органов и тканей, что в свою очередь приводит к значительному ухудшению качества жизни и сокращению ее продолжительности [3].

Главными целями лечения акромегалии являются [1–3]:

• достижение целевых значений ГР и ИФР-1, то есть таких уровней ГР и/или ИФР-1, при которых отмечается регресс клинических симптомов (биохимический контроль);
• полное или частичное уменьшение объема соматотропиномы или стабилизация объема опухоли гипофиза для устранения риска развития симптомов, связанных со сдавлением окружающих структур (головные боли, гипопитуитаризм, сдавление хиазмы и др.).

Критериями достижения биохимического контроля акромегалии признаны [1–4]:

• уровень ГР ≤ 2,5 нг/мл;
• подавление секреции ГР

Acromegaly: Approaches to the Optimization of Medical Treatments

I.A. Ilovayskaya, MD, PhD

Moscow Regional Research and Clinical Institute

Contact person: Irena A. Ilovayskaya, irena.ilov@yandex.ru

Acromegaly is a chronic disease that often requires long-term medical treatment.
The main group of drugs for acromegaly consists of the first-generation somatostatin analogues such as octreotide and lanreotide. It is also possible to use the dopamine receptor agonist cabergoline. Since 2018, one more growth hormone antagonist, pegvisomant, has been registered in Russia.
The goal of drug therapy is to normalize the level of insulin-like growth factor 1, so it is fundamentally important to monitor this indicator.
If the level of insulin-like growth factor 1 does not normalize during the use of octreotide or lanreotide in maximum doses for 3–12 months, it is necessary to optimize therapy.
In the case of complete resistance to somatostatin analogues, it is possible to switch to pegvisomant, as well as active neurosurgical and/or radio surgical intervention. In case of partial resistance, the use of combination therapy with somatostatin analogues and cabergoline/pegvisomant is justified.
The article discusses and justifies various options for optimizing the drug treatment of acromegaly.

Источник

Акромегалия, симптомы и лечение

Причины, почему так происходит, тоже известны: болезнь провоцирует аденома гипофиза, продуцирующая избыточную секрецию гормона роста, а также не гипофизарные опухоли, вырабатывающие фактор, высвобождающий этот гормон.

В нижегородской клинике «Альфа-Центр Здоровья» болезнь может быть диагностирована в ходе обследования у врача-эндокринолога. Иногда при наличии характерных симптомов ее выявляют во время прохождения комплексной программы «Жизнь без головной боли»: болевой синдром при акромегалии — не редкость.

Причины

Это тяжелое нейроэндокринное заболевание вызвано гиперпродукцией соматотропина, или гормона роста. Нередко первопричиной патологического процесса выступает доброкачественное новообразование, изолированно продуцирующее соматотропный гормон. Спровоцировать появление опухоли могут регулярные черепно-мозговые травмы, хронический синусит и опухоль гипоталамуса. Известны случаи генетического наследования заболевания. Нередко при акромегалии опухоль увеличивает продукцию не только соматотропного гормона, но и пролактина.

Подавляющее большинство известных случаев заболевания связаны с аденомой гипофиза или секрецией соматотропина. Но также были зарегистрированы данные о развитии акромегалии под воздействием эктопической секреции гормона, который высвобождает гормон роста, а тот уже отвечает за гиперплазию гипофиза.

Симптомы

Распространенность акромегалии в европейских странах оценивается примерно как один случай из 100-250 тысяч. Согласно данным медицинской отчетности, наиболее часто диагноз ставят пациентам средней возрастной группы. Среди женщин и мужчин старше 40 лет распространенность акромегалии примерно одинакова. Из-за того, что она развивается постепенно и прогрессирует медленно, болезнь чаще всего обнаруживают на 4-10-й год после начала развития.

Активная выработка гормона роста приводит к усиленной выработке соматомединов: так называются факторы роста, среди которых важнейшую роль играет соматомедин С, или инсулиновый фактор роста. Он продуцируется в печени. Помимо этого, акромегалия сопровождается продукцией ростовых факторов различных органов — хрящевых, костных и прочих. Иногда, если заболевание началось в подростковом периоде, возможно удлинение костей скелета. Этот клинический синдром при акромегалии называется гигантизмом.

Для больных с акромегалией характерно грубое изменение внешности. У них укрупняются:

• язык;
• губы;
• надбровные дуги;
• нос.

Наблюдается патологическая складчатость и утолщение кожи. Развивается диастема — увеличивается щель между зубами. Нередок прогнатизм — один из типов профилировки лица, предполагающий выступание нижней челюсти вперед. Кисти и стопы увеличиваются в размерах.

Голос при акромегалии грубеет. Это происходит вследствие утолщения голосовых связок. Другой причиной изменения голоса выступает расширение параназальных полостей.

От пациентов с акромегалией могут поступать жалобы на боли в позвоночнике и суставах. Они могут быть вызваны развитием артропатии и их дестабилизацией. В области естественных складок наблюдается гиперпигментация кожи, ворсинчато-бородавчатые разрастания, а у женщин возможен усиленный рост волос на теле по мужскому типу — синдром, называемый также гирсутизмом.

Акромегалия нередко сопровождается увеличением щитовидной железы и возникновением узловых образований. У пациента могут развиваться и другие заболевания эндокринной системы — например, устойчивый к инсулинотерапии сахарный диабет. Большую опасность представляют сердечно-сосудистые патологии, вызванные акромегалией — повышенное артериальное давление, кардиомегалия, микрокардиодистрофия. Последняя характеризуется тем, что может стать причиной коронарной недостаточности и, как следствие — летального исхода.

Поражение дыхательной системы при акромегалии проявляется обструктивным ночным апноэ. Синдром связан с патологическим увеличением в размерах надгортанника и языка. Также у пациента с акромегалией повышается частота рестриктивных легочных заболеваний, которые связаны с изменениями позвоночника (кифосколиозом). Возможно снижение чувствительности пальцев рук. Симптом объясняется сдавлением нерва из-за изменения мягких тканей в области запястья. Характерны для акромегалии и признаки общего недомогания — снижение трудоспособности, беспричинная слабость и утомляемость.

По мере того, как опухоль увеличивается в размерах, она оказывает давление на здоровые клетки гипофиза. Следствием этого выступает нарушение нормального функционирования органа. В этом случае акромегалия — причина нарушений репродуктивной и половой функции, что проявляется:

• нарушением менструального цикла и женским бесплодием;
• снижением потенции и либидо у мужчин;
• различными неврологическими симптомами;
• появлением головных болей, слабо купируемых анальгетиками, иногда — одновременно с появлением светобоязни и слезотечения.

Осложнения

Акромегалия по мере прогрессирования может стать причиной повышенного артериального давления и развития артериальной гипертензии. Распространены осложнения заболевания в виде кардиомиопатии (увеличении сердечной мышцы в размерах) и других расстройств сердечно-сосудистой системы. У пациентов с акромегалией нередок сахарный диабет, остеоартрит, патологии щитовидной железы.

Среди других возможных осложнений:

• полипы толстого кишечника;
• потеря или ухудшение зрения;
• сдавление спинного мозга;
• гипопитуитаризм — сниженная секреция гормонов гипофиза.

У пациентов с акромегалией часто развивается синдром ночного апноэ — состояния, при котором дыхание во время сна на короткий промежуток останавливается. Для женщин повышается риск развития доброкачественной опухоли матки — фибромиомы. При раннем начале лечения акромегалии степень тяжести или вероятность возникновения всех этих осложнений снижается.

Опасность болезни

Если акромегалию не начать лечить вовремя, она приводит к развитию тяжелых осложнений и летальному исходу. Примерно половина больных умирает в возрасте младше 50 лет. При этом подавляющее количество смертей при акромегалии (60%) связано с сердечно-сосудистыми осложнениями. Еще четверть составляют легочно-респираторные осложнения и 15% — развитие онкологических процессов, чаще всего пищеварительной системы.

Опасность акромегалии еще и в том, что она часто остается нераспознанной. Редкость этого заболевания, а также постепенное развитие изменений внешности на протяжении длительного периода не вызывают у больного подозрений. Запоздалая диагностика и лечение акромегалии увеличивает риск развития осложнений. При своевременном обращении к врачу, напротив, удается в значительной степени уменьшить внешние проявления патологии и побочные эффекты.

Стадии

Выделяют 4 стадии акромегалии:

• преакромегалию;
• гипертрофическую;
• опухолевую;
• кахектическую.

Первая стадия диагностируется чрезвычайно редко из-за слабой выраженности характерных для акромегалии симптомов.

На гипертрофической стадии акромегалию можно распознать по увеличению отдельных органов, изменению очертаний лица и выступанию нижней челюсти. Характерным на этом этапе является огрубение голоса, рост массы тела, нарушения зрения. Нередки случаи повышенной потливости из-за того, что потовые железы также увеличиваются в размерах. Общая слабость и головные боли также входят в клиническую картину гипертрофической акромегалии.

На опухолевой стадии у больного развивается повышенное внутричерепное давление. Следствием этого могут стать уже выраженные головные боли, снижение слуха и зрения. Опухолевая стадия акромегалии часто сопровождается мышечной атрофией и слабостью.

Исходом болезни считается кахектическая стадия. Это полное истощение, которое развивается при отсутствии терапии.

Диагностика

Для диагностики акромегалии пациенту назначают оральный тест на толерантность к глюкозе. Подтверждением диагноза служит биохимически повышенная концентрация соматотропного гормона в сыворотке крови. Также врач учитывает при диагностике акромегалии уровень инсулиноподобного фактора роста.

Чтобы оценить объем и уровень распространения опухоли, обычно достаточно визуализирующих исследований. Клинические последствия акромегалии определяются посредством снятия эхокардиографии и анализа приступов апноэ во время сна.

Лечение

Лечение акромегалии включает оперативное вмешательство, лучевую терапию и медикаментозное подавление секреции гормона роста.

Аблативная терапия показана в большинстве случаев. Подход разнится в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, но чаще всего применяется транссфеноидальная резекция из-за минимальной травматичности. Ее назначают, если уровень гормонов гипофиза, который фиксируется после нагрузки глюкозой, достигает нормальных значений.

Облучение опухоли проводят током сверхвысокого напряжения. В некоторых случаях лучевую терапию и оперативное вмешательство сочетают.

Медикаментозная терапия проводится, если операция и лучевая терапия противопоказаны. Врач назначает лекарственные препараты, эффективно подавляющие секрецию гормона роста. Чаще всего используются аналоги соматостатина или бромкриптин мезилат.

Подавляющее большинство пациентов после курса терапии демонстрируют улучшение. Акромегалию удается взять под контроль, вследствие чего продолжительность жизни пациента достигает среднего по популяции значения. Тем не менее, даже при высоком уровне гормонального контроля и своевременном лечении некоторые негативные последствия болезни, включая изменения качества жизни, регулярно возникающие боли в суставах, остаются.

Диагностика и лечение акромегалии в Березниках

«Альфа-Центр Здоровья» настоятельно рекомендует посетить врача-эндокринолога при обнаружении симптомов заболевания. Без проведения лабораторных исследований точная диагностика невозможна. Наша клиника в Березниках обеспечена всем необходимым, чтобы оперативно провести обследование и начать лечение. Обращайтесь, всегда рады помочь.

Источник