При блокаде левой ножки пучка гиса зубец т тест

При блокаде левой ножки пучка гиса зубец т тест

• Комплекс QRS уширен и деформирован. Ширина QRS больше 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с.

• В отведениях V5 и V6, а также в I и aVL регистрируется уширенный деформированный зубец R, а также расщепление и узловатость комплекса QRS, Здесь же отмечаются также депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т.

• В отведениях V1 и V2 регистрируется уширенный глубокий зубец S, приподнятый сегмент ST и высокий зубец Т.

• Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается при ИБС, миокардите и гипертрофии ЛЖ.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), как и при полной блокаде ПНПГ, значительно нарушается внутрижелудочковое проведение возбуждения. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) встречается сравнительно реже. Электрокардиографическая картина при этой блокаде весьма характерна, поэтому диагностика в целом не представляет труда. По сравнению с полной блокадой ПНПГ полная блокада ЛНПГ имеет более серьезное клиническое значение.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) распространение возбуждения по желудочкам замедлено. Ширина комплекса QRS превышает 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с. Комплекс QRS расширен и деформирован. ВВО, т.е. время от начала зубца R до его верхушки, в отведениях V5 и V6 удлинено и составляет более 0,052 с.

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Наиболее важными диагностическими признаками являются уширенный комплекс QRS во всех отведениях. В грудных отведениях V5 и V6, а также в отведениях от конечностей (в отведениях I и aVL в меньшей степени) регистрируется широкий деформированный зубец R и расщепленный или зазубренный комплекс QRS.

В указанных отведениях, особенно в отведениях V5 и V6, отмечаются явная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Это нарушение реполяризации при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) значительно более выражено, чем при полной блокаде ПНПГ, что объясняется большей массой миокарда ЛЖ. Следовательно, нарушение реполяризации при полной блокаде ЛНПГ, как правило, отчетливо выражено в отведениях V5 и V6, а также в I и aVL, в то время как подобные изменения при полной блокаде ПНПГ отсутствуют.

С другой стороны, в правых отведениях (V1, V2, III и aVF) также появляются изменения, а именно: низкоамплитудный зубец R и значительно уширенный и глубокий зубец S. В этих отведениях регистрируется отчетливый подъем сегмента ST и высокий зубец Т.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается у больных ИБС, миокардитом, АГ, пороками аортального клапана, а также дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией.

Прогноз при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) в целом серьезный. Если у больного впервые выявлена полная блокада ЛНПГ, его необходимо, не откладывая, обследовать для выяснения причины блокады и, по возможности, устранить ее.

Формирование ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка ГисаСхема возбуждения желудочков при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).
а При блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) из-за нарушения проведения возбуждения по ней начальный вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, направленный слева направо, на ЭКГ отсутствует; межжелудочковая перегородка возбуждается в обратном направлении, т.е. справа налево.
Вектор возбуждения направлен к левым отведениям I и aVL и, прежде всего, к отведениям V5 и V6. Поэтому в правых отведениях III, aVF, V, и V2 регистрируется отрицательный зубец Q или преимущественно зубец rS.
b Возбуждение распространяется по ПНПГ через волокна Пуркинье, поэтому возбуждение ПЖ не нарушено и распространяется от эндокарда к эпикарду. Только после этого возбуждение переходит с ПЖ на ЛЖ. Возбуждение ЛЖ следует с небольшой задержкой после возбуждения межжелудочковой перегородки.
Поскольку ЛЖ по своей массе в 2 раза превосходит ПЖ, то главный вектор ЭДС направлен к ЛЖ и регистрируется нормальный зубец R.
с Из-за блокады ПНПГ распространение возбуждения по ЛЖ происходит, когда ПЖ уже охвачен им; поэтому на ЭКГ появляется зазубрина или расщепление зубца R в отведениях V5, V6, I и aVL. А поскольку возбуждение ЛЖ еще продолжается, то зубец R в отведениях V5 и V6 оказывается высоким и уширенным.

Особенности полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ):
• Уширенный комплекс QRS(>0,12 с)
• Левый тип ЭКГ
• Расщепленный комплекс QRS (зубец R в отведениях I, V5 и V6 уширен и деформирован)
• Зубец S в отведении V1 и V2 уширен и глубокий
• Сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный в отведениях I, V5 и V6
• Заболевания: ИБС, АГ, кардиомиопатия

Пример ЭКГ полной блокаде левой ножки пучка Гиса при дилатационной кардиомиопатииПолная блокада ЛНПГ при дилатационной кардиомиопатии.
Комплекс QRS уширен (0,15 с) и деформирован. Левый тип ЭКГ (резкое отклонение электрической оси влево; во II отведении S > R).
Уширенный, отчасти расщепленный комплекс QRS, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V6.
Зубец S в отведениях V1, V2, V3, V4 широкий и глубокий.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), хотя и описана, клинического значения не имеет. Поэтому мы только вкратце упомянем о ней.

Комплекс QRS относительно широкий (0,10-0,11 с). Часто зубец R в отведениях V5 и V6 деформирован и несколько увеличен по амплитуде. Описанные изменения на ЭКГ могут появиться при гипертрофии ЛЖ и при ИБС.

Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Блокада левой ножки пучка Гиса

Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей: передней и задней. В этой статье мы рассмотрим одновременную блокаду обоих ветвей: то есть ситуацию, когда импульс по ЛНПГ вообще не проводится. Так называемые «гемиблоки» (изолированные блокады задней или передней ветвей) вы научитесь выявлять на следующих занятиях.

При блокаде ЛНПГ волна деполяризации быстро захватывает правый желудочек, а затем медленно, по волокнам Пуркинье, распространяется в левый желудочек через межжелудочковую перегородку и его стенки. Поскольку общее направление импульса — справа налево, — наиболее негативный комплекс будет виден в правых отведениях V1-V2, а наиболее положительный — в левых V5-V6.

lbbb-examples

ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса

Критерии:

  • Расширение QRS до 120 мсек. и более
  • В V1-V2 комплекс QRS приобретает форму rS или QS — волна S доминирует.
  • В V5-V6, I, aVL комплекс QRS представлен широкой (иногда — зазубренной) волной R.
  • Зубец Q в боковых отведениях не вывляется (в 5% случаев может обнаруживаться маленький узкий Q в I, aVL, но всё же относитесь к зубцу Q при БЛНПГ с большим подозрением!).

Дополнительные изменения:

  • Дискордантность сегмента ST и зубца Т (они направлены в обратную от комплекса QRS сторону: в V1-V2 отмечается косовосходящая элевация сегмента ST и положительный Т, в V5-V6 — косонисходящая депрессия ST и отрицательный T.
  • Малый прирост зубца R в грудных отведениях
  • Горизонтальная ЭОС.
  • Неполная блокада ЛНПГ — это когда наблюдается морфология БЛНПГ, но ширина желудочкового комплекса не превышает 0,12 сек. (см. пример 3).
Читайте также:  Деньги кредиты банки тест с ответами синергия

Пример 1: классическая полная блокада ЛНПГ

complete-lbbb

  • Комплекс QRS расширен до 160 мсек.
  • rS в отведении V1
  • Широкий, расщепленный R в V6
  • Малый прирост зубца R от V1 до V5
  • ЭОС левее, чем горизонтальная (

-15°)

  • Дискордантность сегмента ST и зубца Т (V1-V2 — косовосходящая элевация сегмента ST и положительный Т, в V6 — косонисходящая депрессия ST и отрицательный T).
  • Пример 2: БЛНПГ на фоне AV-блокады II степени

    av-block-2-mob2

    • AV-блокада II степени, Mobitz 2 с проведением 2:1 (подробнее. ).
    • Расширение комплекса QRS до 140 мсек.
    • rS в отведении V1
    • Широкий, монофазный R в V6 (на вершине немного заметно его расщепление)
    • Малый прирост зубца R от V1 до V4
    • Горизонтальная ЭОС
    • Дискордантность сегмента ST и зубца Т в V1-V2 и в V5-V6.

    Пример 3: меняющаяся степень блокады ЛНПГ

    ЭКГ зарегистрирована у пациента с фибрилляцией придсердий высокой частоты.

    af lbbb im

    Это сложная ЭКГ, имитирующая желудочковую тахикардию, но таковой не являющаяся (см. подробнее «Тахикардии с широкими комплесами» и «феномен Ашмана»)

    • Комплексы QRS имеют похожую форму, но различную ширину. Форма комплексов типична для БЛНПГ, но ширина иногда меньше 0,12 сек., иногда — больше. Самые широкие комплексы — в моменты максимальной частоты сердечных сокращений, — степень блокады связана с рефрактерностью клеток левой ножки пучка Гиса.
    • В отведениях V1 — V5 фиксируется комплекс QS — больной ранее перенес Q-передне-распространенный инфаркт миокарда.
    • Можно предположить выраженную кардиомегалию у данного больного: в отведении V6 мы видим небольшой R и небольшой S, — этот электрод показал нам верхушку сердца! Значит, истинная боковая стенка находится в отведениях V7-V8.

    Источник

    При блокаде левой ножки пучка гиса зубец т тест

    Блокада ножек пучка Гиса

    Под такой блокадой понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой или левой ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки.

    Блокада может быть полной или неполной, постоянной или преходящей, односторонней или двухсторонней.

    Возможны следующие варианты внутрижелудочковой блокады:

    1 Блокада правой ножки. 2. Блокада левой ножки. 3. Блокада передней ветви левой ножки. 4. Блокада задней ветви левой ножки. 5. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки. 6. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки. 7. Блокада левой ножки в сочетании с блокадой передней ветви. 8. Билатеральная блокада ножек пучка Гиса. 9. Трехпучковая блокада: правой ножки, передней и задней ветви левой ножки. 10. Очаговая внутрижелудочковая блокада.

    Подробно о всех вариантах можно узнать в специальных руководствах ( ), в данном же пособии приводится лишь наиболее часто встречающиеся варианты.

    1. Блокада правой ножки пучка Гиса.

    При такой блокаде возбуждение по правой ножке не проводится, а по левой проводится. Это ведет к изменению векторов возбуждения желудочков.

    Ход возбуждения (См анимацию).

    Начинается возбуждение обычно по левой ножке и вектор возбуждения левой части мезжелудочковой перегородки направлен обычно слева направо. Этот вектор дает формирование небольшого зубца r в V1-2 и небольшого q в V5-6. Но далее все нарушается. Так как правая ножка непроходима, то во вторую очередь формируется вектор возбуждения левого желудочка, который направлен от эндокарда к эпикарду. Такой вектор в отведениях V1-2 даст формирование глубокого зубцы S, а в отведениях V5-6 формирование зубца R. Наконец, после значительной задержки возбуждение в обход правой ножки достигает правого желудочка, формируется вектор правого желудочка, направленный от эндокарда к эпикарду. Вектор правого желудочка вызовет в отведениях V1-2 появление высокого и широкого зубца R1, а в отведениях V5-6 столь же широкого зубца S. Следовательно, в правых грудных отведениях желудочковый комплекс будет иметь форму rS(s)R1, а в левых грудных отведениях форму qRS или RS, причем зубец S будет уширен.

    Изменение хода процессов деполяризации желудочков скажется на процессе реполяризации. Сегмент ST в правых отведениях будет опушен, а в левых — приподнят. Зубец Т в правых отведениях отрицательный, а в левых — положительный.

    Итак, признаками блокады правой ножки пучка Гиса являются:

    1. Уширение комплекса QRS > = 0.12 c. 2. Желудочковый комплекс в V1-2 имеет форму rSR1, или RSR1, или RsR, или rR1, часто имеют М-образный вид. 3. Желудочковый комплекс в V5-6 имеет форму qRS, при этом зубеу S уширен. 4. ЭКГ в I стандартном отведении напоминает V5-6, а в III стандартном отведении V1-2. 5. Электрическая систола (QT) удлинена.

    Для неполной блокады правой ножки пучка Гиса характерна типичная форма зубцов в V1-2 и V6-6, но комплекс QRS не уширен или уширен умеренно, менее 0.12 с.

    2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

    В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса, возбуждение в левый желудочек приходит окольными путями. Это вызывает значительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS и изменение направления деполяризации левого желудочка.

    При блокаде левой ножки пучка Гиса в отведениях V5-6 обычно представлен широкий зубец R с зазубриной на разных уровнях. В отведениях V1-2 при этом обычно регистрируется комплекс типа rS или QS с широким и глубоким зубцом S.

    Ход возбуждения:

    В связи с блокадой левой ножки возбуждение не может пройти по ней на левую половину мезжелудочковой перегородки и на левый желудочек., потому в первую стадию они не возбуждаются. По правой ножке возбуждение проходит обычным путем и вызывает возбуждение правой половины мезжедудочковой перегородки. В результате вектор меняет свое направление и направлен справа налево. Одновременно возбуждается правый желудочек с обычным вектором от эндокарда к эпикарду. После этого возбуждение замедленно начинает переходить на левую часть мезжелудочковой перегородки. Следовательно, при блокаде левой ножки вектор мезжелудочковой перегородки и правого желудочка направлены в разные стороны. Суммарный их вектор направлен к отведению V5-6, что дает формирование в этих отведениях зубца R. К электороду отведений V1-2 направлен отрицательный суммарный вектор и там запишется зубец q или QS. Иногда вектор правого желудочка по времени опережает суммарный вектор перегородки и тогда в отведениях V1-2 может быть желудочковый комплекс типа rS. Когда возбуждение правого желудочка заканчивается, то начинает возбуждаться левый желудочек. Вектор его возбуждения направлен к отведениям V5-6, что вызывает увеличение амплитуды зубца R и его зазубривание. К электроду V1-2 направлен отрицательный вектор и отрицательные зубцы в этих отведениях углубятся. Изменение процессов деполяризации приводят к реципрокному изменению реполяризации — сегмента ST и зубца Т. В левых грудных отведениях сегмент ST будет опущен, Т отрицательный, а в правых — ST приподнят, а Т положительный.

    Итак, блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется на основании следующих электрокардиографических признаков:

    1. Уширение комплекса QRS >= 0.12 c. 2. В левых грудных отведения (V5-6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубиной на разном уровне. 3. Зубец q в отведениях V5-6 отсутствует (!). 4. Время активации левого желудочка превышает 0.04 с. 5. Отведения V1-2 обычно имеют форму rS или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V1-3. 6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса QRS. 7. Позиция сердца чаще горизонтальная, электрическая ось умеренно смещена влево, электрическая систола удлинена.

    (См. ЭКГ) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зубцы и интервалы ЭКГ напоминают полную блокаду, но продолжительность QRS менее 0.12 с.

    Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

    Для такой блокады характерны следующие изменения ЭКГ:

    1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа RII>RIII; SIII>RIII; SaVR>RaVR. Наибольшее значение имеют тесты SII>RII; RaVR>SaVR

    2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (0.10-0.11).

    3. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать.

    4. В отведениях V5-6 нередко регистрируется выраженый зубец S и ЭКГ имеет вид rS или RS.

    5. В отведениях V5-6 может быть зазубрина r или S.

    Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

    Для такой блокады характерно:

    1. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа >= +120 градусов. RIII>RII>RI; SI>RI; RaVR>=(Q)SaVR.

    2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (до 0.11).

    3. Отсутствие других причин резкого отклонения электрической оси сердца вправо.

    Блокады ножек пучка Гиса могут сочетаться с гипертрофией разных отделов сердца, ишемией, инфарктом миокарда, другой патологией, что иногда затрудняют их диагностику. Эти проблемы будут рассмотрены в соответствуюших разделах пособия, но уже сейчас надо запомнить одно правило:

    При блокаде ножек пучка Гиса не должно быть зубца Q в тех отведениях, ножка которых заблокирована. Наличие зубца Q любой величины в этих отведениях заставляет думать об инфаркте миокарда на фоне блокады.

    Источник

    Тесты по кардиологии

    Когда вы последний раз проверяли свое умение правильно «читать» ЭКГ? Оцените свои знания с помощью этих пяти типичных записей электрической активности сердца у пациентов с болями за грудиной Представленные здесь

    Когда вы последний раз проверяли свое умение правильно «читать» ЭКГ?
    Оцените свои знания с помощью этих пяти типичных записей электрической активности сердца у пациентов с болями за грудиной

    Представленные здесь ЭКГ получены при обследовании пятерых мужчин среднего возраста, страдающих болями за грудиной. У пациентов были боли различной длительности, имелись и некоторые другие симптомы, но в каждом случае по болевым ощущениям можно было заподозрить ишемию миокарда.

    ЭКГ — одно из основных исследований, которые проводятся в таких случаях, но она должна дополнять физикальное обследование и сбор анамнеза, а ее интерпретация строится на основании клинических данных. Анализ ЭКГ проходит в две стадии. На первой описываются все выявленные отклонения от нормы. На второй это описание соотносится с жалобами пациента и клиническими данными.

    Составьте техническое заключение о каждой из этих записей и проанализируйте их следующим образом. Определите скорость сокращений и ритм сердца. Помните, что ритм определяется по положению зубца Р и его отношению к комплексу QRS. Затем оцените собственно комплекс QRS: его ширину, высоту, наличие зубца Q. Переходите к сегменту ST в каждом отведении: приподнят ли он, нормальный или опущен? И, наконец, обратитесь к зубцу Т. Проверьте, нет ли инверсии (помните, что для VR, V1 иногда это нормально).

    Затем с помощью ЭКГ выберите правильные ответы из предложенных к каждой записи вопросов. Учтите, что правильных ответов может быть несколько.

    ЭКГ № 1. У пациента сильные ишемические боли за грудиной, продолжающиеся в течение часа. Ему следует назначить:
    А — аспирин
    Б — лигнокаин
    В — ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента
    Г — тромболитическое средство
    Д — блокатор кальциевых каналов
    ЭКГ № 2. У этого пациента два дня назад был приступ болей за грудиной, но сейчас ему лучше.
    А — если бы он пришел, когда у него были боли, ему следовало бы назначить тромболитик
    Б — он подвержен 10-процентному риску смерти и инфаркта миокарда в течение следующих 6 месяцев
    В — его следует лечить нитратами
    Г — вероятно, ему необходимо длительное лечение статинами
    Д — он может спокойно сесть в машину и уехать
    ЭКГ № 3. Этому пациенту 65 лет, и уже год он страдает от болей за грудиной, какие бывают при стенокардии. За последнее время никаких изменений не произошло, и ни разу за всю историю болезни не отмечалось приступа сильных загрудинных болей, подобных болям при инфаркте миокарда.
    А — возможно, он перенес инфаркт в течение последних нескольких дней
    Б — может быть, у него проблемы с аортальным клапаном
    В — может быть, у него проблемы с митральным клапаном
    Г — ему требуется временный водитель ритма
    Д — ему требуется постоянный водитель ритма
    ЭКГ № 4. Этому пациенту 50 лет. В течение нескольких лет он испытывает левостороннюю загрудинную боль, но это не связано с эмоциональной и физической нагрузкой или холодной и ветренной погодой.
    А — ЭКГ исключает ишемию как причину болей
    Б — следующим этапом должно быть эхокардиографическое исследование
    В — все такие пациенты должны пройти тест с нагрузкой
    Г — так как анамнез не содержит четких указаний на ишемию, других исследований не требуется
    Д — «неспецифические боли за грудиной» — вот подходящий диагноз
    ЭКГ № 5. Этот пациент в течение нескольких месяцев страдает болями за грудиной, как при стенокардии.
    В последнее время у него совсем нет болей, но при подъеме он ощущает головокружение. Кроме того, обнаруживается систолическое «кошачье мурлыканье».

    А — может быть, у него болезнь аортального клапана
    Б — следующим этапом должен быть тест с нагрузкой
    В — следующим этапом должно быть эхокардиографическое исследование
    Г — ему следует назначить ангиотензин-конвертирующий фермент
    Д — ему нужен дигоксин

    Интерпретация ЭКГ и ответы

    Ритм синусовый.
    Нормальное положение электрической оси сердца.
    Комплекс QRS нормальный по ширине и высоте, Q-волны отсутствуют, сегмент ST повышен в VL и V2 — V6 и снижен в 3-м отведении и в VF.
    Заключение: острый переднебоковой инфаркт с ишемией нижних отделов миокарда.
    А — верно; Б — неверно; В — неверно; Г — верно; Д — неверно

    ЭКГ № 2

    Ритм синусовый.
    Ось, вероятно, расположена нормально, но судя по преобладанию глубины зубца S над высотой зубца R во 2-м отведении, имеется некоторое отклонение оси влево.
    Комплексы QRS нормальные.
    Сегменты ST нормальные.
    Инверсия зубца Т в отведениях 2, VL, V2 — V6.
    Заключение: переднебоковой неQ-волновой инфаркт миокарда.
    А — неверно; Б — верно; В — неверно; Г — верно; Д — неверно

    ЭКГ № 3

    Полная блокада сердца.
    Левая ось.
    Комплексы QRS расширены и изменены, сегменты ST снижены в отведениях V3 — V6.
    Инверсия зубца Т в отведениях VL, V2 — V6.
    Заключение: полная блокада сердца. Так как комплексы QRS происходят из желудочков (как ритм «избегания»), их конфигурация, равно как и сегментов ST и зубцов Т, не может быть нормальной.
    А — неверно; Б — верно; В — неверно; Г — неверно; Д — верно.

    ЭКГ № 4

    Ритм синусовый.
    Нормальное положение электрической оси сердца.
    Небольшая волна Q в третьем отведении (вариант нормы).
    «Перегородочные» волны Q в V5 — V6 («перегородочные» волны Q видны в боковых отведениях, и они менее 1 мм шириной и менее 2 мм глубиной).
    Зазубренный QRS в отведении VF, но сами комплексы узкие (вариант нормы).
    Сегменты ST нормальные (во 2-м отведении за зубцом S следует незначительный подъем, так что это «большие потери», вариант нормы).
    Заключение: нормальная ЭКГ.
    А — неверно; Б — неверно; В — неверно; Г — верно; Д — верно.

    ЭКГ № 5

    Фибрилляция предсердий.
    Нормальное положение электрической оси сердца.
    Расширенный QRS (152 мс) с указанием на блокаду левой ножки пучка Гиса.
    Сегменты ST/Т снижены в отведениях 1, VL, V5 — V6 (что присуще блокаде левой ножки).
    Заключение: фибрилляция предсердий и блокада левой ножки пучка Гиса.
    А — верно; Б — неверно; В — верно; Г — неверно; Д — верно

    Заключение

    Приведенные выше ЭКГ представляют типичные изменения, обнаруживаемые у пациентов с загрудинными болями. Я надеюсь, что большинство врачей общей практики правильно ответили на все вопросы, но все же не забывайте, что главную роль играет анамнез и физикальное обследование, а не ЭКГ.

    Вся информация, необходимая для интерпретации таких записей, включена в сборник The ECG Made Easy («Как просто интерпретировать ЭКГ»), издание пятое, написанное автором и изданное Черчиллем Ливингстоном. Если хотите еще попрактиковаться в интерпретации ЭКГ, обратитесь к 100 ECG Problems («100 трудных случаев ЭКГ»), также написанное автором и изданное Черчиллем Ливингстоном.

    Источник

    Блокада ножек пучка Гиса

    Кардиология

    • сердце
    • сосуды
    • вены

    1. Общие сведения

    Пучок Гиса, а также блокады его структурных элементов, весьма часто упоминаются кардиологами, – особенно при интерпретации зазубренных кривых ЭКГ. Конечно, понадобилось бы многолетнее изучение анатомии, неврологии, гистологии, электрохимии и других сложных наук, чтобы досконально разобраться в строении этого внутрисердечного образования и особенностях той или иной блокады. Однако составить себе общее представление можно и нужно.

    Если пользоваться стандартными сравнениями сердца с «мотором» и «насосом», то мотор этот – электрический (по крайней мере, с электрическим управлением, поскольку именно электрические импульсы заставляют по очереди сокращаться различные группы мышечных волокон миокарда).

    Тактовая частота и последовательность фаз (сокращение-расслабление, деполяризация-реполяризация) в каждом цикле должны строго соблюдаться, а любая рассинхронизация чревата аварийной остановкой – и клинической смертью. Поэтому критически важная пейсмекерная функция, т.е. задание шага и ритма, осуществляется с многоступенчатой подстраховкой бесперебойности. При отказе главного «тактового генератора» (синоатриальный узел, синусный узел Киса-Фляка) его роль берет на себя иерархически расположенный ниже атриовентрикулярный узел (предсердно-желудочковый), который, в свою очередь, дает начало коммутационному «жгуту», состоящему из тех же атипичных электропроводящих клеток и разветвляющемуся на две части.

    При отказе уже и на этом уровне пейсмекерную роль пытаются взять на себя отдельные концевые волокна этого жгута (волокна Пуркинье) – словом, проводящая система сердца построена эволюцией с расчетом на максимальный автоматизм. И все-таки смертность от внезапных аритмий и фибрилляций (хаотичных, рассогласованных сокращений элементов миокарда) остается очень высокой.

    Пучок Гиса – это и есть тот самый «многожильный кабель», который выходит из атриовентрикулярного узла, располагается в межжелудочковой перегородке и проводит управляющие электрические импульсы к желудочкам миокарда.

    Одна его ножка, задняя, продолжает «главную жилу» и уходит вниз; две другие ножки, правая и левая, представляют собой парное разветвление. Однако расположены и устроены они значительно менее симметрично, чем прочие парные структуры организма (глаза, почки, легкие и т.д.). Так, правая ножка пучка Гиса представляет собой целостную «линию электропередачи», идущую к мышечным волокнам правого желудочка, а левая ножка дополнительно разделяется на переднюю и заднюю ветви. Блокадой называется снижение или отсутствие электропроводности в одном либо нескольких сегментах этой проводящей сети. Такая блокада может возникнуть:

    • в передней ветви левой ножки пучка Гиса;
    • в задней ветви левой ножки пучка Гиса;
    • в одной из вышеперечисленных ветвей плюс правая ножка;
    • в обеих ветвях левой ножки (полная блокада левой ножки пучка Гиса);
    • в правой ножке при отсутствии других блокад;
    • во всех перечисленных ножках и ветвях одновременно (атриовентрикулярная блокада).

    2. Причины

    К факторам, условиям и причинам блокады ножек или отдельных ветвей пучка Гиса относятся:

    • врожденные аномалии (в частности, пороки сердца, аномалии строения клеточных мембран, проницаемых для ионов калия и натрия, и т.п.);
    • перенесенные ранее и/или хронические сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, ревматизм, инфаркт, артериальная гипертензия, миокардиты и пр.);
    • дегенеративно-дистрофические процессы в тканях миокарда;
    • острые состояния, развивающиеся в данный момент (например, инфаркт, закупорка легочной артерии тромбом и т.п.).

    3. Симптомы и диагностика

    Возможная клиническая картина блокады варьирует в широком диапазоне и определяется, во-первых, локализацией нарушения проводимости, во-вторых, степенью ее снижения.

    Так, блокада правой ножки пучка Гиса обычно обнаруживается случайно, на профилактической или «комиссионной» ЭКГ, и не сопровождается никакими симптомами. Такой феномен встречается и у абсолютно здоровых людей, и у хорошо тренированных спортсменов, но и у лиц, перенесших в прошлом серьезное кардиологическое заболевание.

    Примерно то же самое можно сказать о частичных блокадах одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Однако полная блокада левой ножки гораздо чаще, чем блокада правой, имеет в основе серьезную патологию.

    Наконец, сочетанные варианты блокады, особенно полная атриовентрикулярная блокада III степени (максимальная выраженность) представляют собой реальный риск развития жизнеугрожающих состояний – напр., фибрилляции желудочков и/или предсердий с внезапной остановкой сердца и смертью в течение нескольких минут при отсутствии специализированной экстренной реанимации.

    Наиболее общими симптомами клинически значимых блокад являются различные по характеру и интенсивности боли в сердце, приступы головокружения, аритмии, тахикардии, синкопальные обмороки.

    Одна из диагностических проблем заключается в том, что наличие блокады левой ножки пучка Гиса делает невозможным достоверную диагностику (констатацию или исключение) инфаркта миокарда с помощью ЭКГ. Блокада правой ножки пучка Гиса электрокардиографической диагностике инфаркта не препятствует, но может сама по себе быть его симптомом, или симптомом тромбоэмболии, или просто эпифеноменом, ничего не значащим в клиническом плане.

    В целом, выявление любого варианта блокады в структурах пучка Гиса автоматически (независимо от отсутствия или наличия субъективных жалоб, их интенсивности и пр.) требует более глубокого обследования состояния сердечной мышцы и ее функционирования. С этой целью назначают различные методологические модификации ЭКГ и ЭхоКГ, по показаниям – МРТ, МСКТ, лабораторные анализы и т.д.

    4. Лечение

    Как показано выше, выявление (даже случайное) блокады ножек или ветвей пучка Гиса нуждается в уточнении, но вовсе не обязательно требует лечения. Вообще, такие блокады сами по себе являются, строго говоря, симптомом, а не болезнью. Поэтому дальнейшая терапевтическая стратегия будет полностью определяться результатами углубленной диагностики. При обнаружении патологического процесса или опасной аномалии целью лечения выступает устранение или купирование симптоматики основного заболевания, и вариантов терапевтической схемы здесь слишком много для того, чтобы перечислять их даже вкратце. В прочих, непатологических случаях, – никакое специальное лечение не требуется и не назначается.

    Однако в заключение подчеркнем еще раз: в норме никаких снижений, торможений, асинхронностей, а тем более полного отсутствия проводимости в пучке Гиса быть не должно, и если какая бы то ни было блокада имеет место, – консультация кардиолога строго обязательна в любом случае.

    Источник

    Поделиться с друзьями
    Наши факторы