Меню

Осложнение нефролитиаза является тест

Клинические результаты лечения двустороннего коралловидного нефролитиаза

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №2 за 2014 год

Чернышев И.В., Катибов М.И., Швангирадзе И.А., Гаджиев Г.Д., Анохин Н.В.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является актуальной медикосоциальной проблемой, так как представляет собой одно из самых распространенных урологических заболеваний и наиболее часто встречается в молодом и трудоспособном возрасте. Изменение образа жизни и характера питания людей, нарушение экологического баланса и связанные с этим перемены климата за последние десятилетия привели к увеличению заболеваемости нефролитиазом. Пациенты, страдающие МКБ, составляют в структуре урологических заболеваний до 40% стационарных больных и 2530% – амбулаторных. Большая часть из них (до 70%) нуждается в оперативном лечении [1, 2, 3, 4].

Самой сложной формой МКБ является коралловидный нефролитиаз, который выделен в отдельную нозологическую единицу [5]. Это обусловлено особенностями заболевания, сопровождающимися серьезными осложнениями, частота которых составляет от 5% до 33% [6]. Среди урологических больных коралловидный нефролитиаз встречается в 6-7% случаев, и он, вследствие злокачественного течения, склонного к быстрому рецидивированию, становится частой причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста [7,8]. Известно, что при этой форме МКБ существенно снижается функция почек даже при постоянном проведении консервативного лечения [9].

Полиэтиологическая природа заболевания, недостаток знаний о роли многочисленных патогенетических механизмов камнеобразования затрудняют как обоснованный выбор лечебной тактики [10, 11, 12], так и проведение мероприятий профилактики и метафилактики камнеобразования [13].

Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности изучения различных аспектов коралловидного нефролитиаза. С учетом существующих нерешенных проблем в данной области мы решили провести исследование, направленное на выявление особенностей этого заболевания при его наиболее тяжелом проявлении – двухстороннем процессе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 115 пациентов с двухсторонним коралловидным нефролитиазом, которым в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России в период с 2009 по 2011 годы было выполнено оперативное лечение. Данная выборка больных была представлена 73 женщинами (63,5%) и 42 мужчинами (36,5%). Средний возраст пациентов составил 48,3 лет (диапазон: 1-71 лет).

Перед оперативным лечением всем пациентам проводили стандартное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование коагулограммы, анализ крови на паратгормон, посев мочи, тест Говарда, обзорная и экскреторная урография, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) почек, радиоизотопная ренография с использованием I123-гиппурана или I131-гиппурана.

Стадии коралловидного нефролитиаза устанавливали на основе классификации, разработанной в НИИ урологии [14]. В зависимости от стадии заболевания пациенты распределились следующим образом: К1 – 16 (13,9%) пациентов; К2 – 37 (32,2%) пациентов; К3 – 39 (33,9%) пациентов; К4 – 23 (20%) пациента.

Были выполнены следующие оперативные вмешательства:

  1. перкутанная нефролитолапаксия (ПЕРК) – у 65 (56,5%) пациентов;
  2. комбинированное лечение (ПЕРК и дистанционная литотрипсия (ДЛТ) через 3-4 недели) – у 24 (20,9%) пациентов.
  3. открытые операции – у 26 (22,6%) пациентов.

Произведен ретроспективный анализ результатов стационарного периода лечения. Статистическая обработка полученных данных производили с помощью пакета прикладных программ Statistica v.8.0.550 производства компании «StatSo» (2007), а также приложения Excel Microso Office`2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При лечении пациентов с использованием ПЕРК получены следующие результаты. Из 65 пациентов у 31 (47,7%) пациента при однократном применении метода коралловидный камень был полностью удален. У 23 (35,4%) пациентов остались резидуальные камни, которые не требовали дополнительного вмешательства и отошли самостоятельно либо больные оставались под динамическим наблюдением. У 8 (12,3%) пациентов по поводу резидуальных камней выполнен повторный сеанс ПЕРК, у 3 (4,6%) пациентов – контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ).

Осложнения, которые имели место после ПЕРК, отражены в таблице 1. К случаям кровопотери отнесены наблюдения с выраженным кровотечением, которые проявлялись снижением гемоглобина на ≥ 50 г/л и нестабильностью гемодинамики.

Во второй группе пациентов, в которой применялось комбинированное лечение, получены следующие результаты. У 13 (54,2%) пациентов наблюдалось полное отхождение конкрементов на фоне ДЛТ, у 8 (33,3%) – образование мелких фрагментов с последующим их отхождением после медикаментозной терапии, у 3 (12,5%) – сеансы ДЛТ не привели к избавлению от резидуальных камней, оставшихся после ПЕРК.

Осложнения комбинированного варианта оперативного лечения представлены в таблице 2.

В третьей группе пациентов, которым были выполнены открытые оперативные вмешательства, в 19 (73,1%) случаях было достигнуто полное удаление коралловидного камня, а в 7 (26,9%) случаях – имело место наличие резидуальных фрагментов. При этом зафиксирована достаточно высокая частота осложнений (табл. 3).

При сравнении вышеуказанных методов оперативного лечения выявлено, что средний срок стационарного лечения при открытых операциях составил 31,5 дней, а ПЕРК и комбинированного лечения – по 21,9 дней. Необходимо добавить, что при комбинированном лечении пациенты после ПЕРК выписывались из стационара, а уже при повторной госпитализации выполнялась ДЛТ. Это обстоятельство позволяет заключить, что наименьшие сроки лечения характерны для ПЕРК в виде монотерапии.

Таблица 1. Интра- и послеоперационные осложнения ПЕРК

Вид осложнения Количество (%) больных
Интраоперационное кровотечение 6 (9,2%)
Послеоперационное кровотечение 8 (12,3%)
Обострение хронического пиелонефрита 10 (15,4%)
Пневмония 2 (3,1%)
Другие осложнения 5 (7,7%)

Таблица 2. Осложнения комбинированного оперативного лечения

Вид осложнения Количество (%) больных
Интраоперационное кровотечение 3 (12,5%)
Послеоперационное кровотечение 2 (8,3%)
Обострение хронического пиелонефрита 5 (20,8%)
Образование «каменной дорожки» 6 (25%)
Другие осложнения 2 (8,3%)

Таблица 3. Осложнения открытых операций

Вид осложнения Количество (%) больных
Интраи послеоперационное кровотечение 9 (34,6%)
Обострение хронической почечной недостаточности 10 (38,5%)
Другие осложнения 5 (19,2%)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценка клинических результатов различных вариантов оперативного лечения двустороннего коралловидного нефролитиаза показала, что при ПЕРК может быть достигнута максимальная эффективность по удалению камней при наименьших сроках госпитализации и минимальной частоте осложнений.

Следует указать, что при невозможности полного удаления коралловидного камня за один сеанс ПЕРК достаточно успешно может быть использована ДЛТ для избавления от резидуальных фрагментов. Полученная информация должна служить основой для выработки оптимальных подходов к лечению такой сложной формы МКБ, как коралловидный нефролитиаз.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тиктинский O.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер, 2000. 384 с.

2. Лопаткин H.A., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. // Урология. 2007. N 6. C. 3-13.

3. Gentle D, Stoller M, Bruse J. Geriatric urolithiasis. // J Urol. 1997. Vol.158, N 6. P. 2221-2224.

4. Seitz Ch., Fajkovic H., Remzi M. Rapid extracorporeal shock wave lithotripsy treatment after a first colic episode. // Eur Urol. 2006. Vol. 49, N 6. P. 1099-1106.

5. Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. М., 1980. 40 с.

6. Botoca M, Boiborean P, Bucuras V. PCNL vs open surgery in the treatment of staghorn calculi. // Eur Urol Suppl. 2008. Vol. 7, N 3. P. 188.

7. Berman C, Chandhoke P, Sanlcey N. Impact of extracorporeal shock wave lithotripsy on the epidemiology of stone disease. // Urol. 1995. Vol. 153, N 4. P. 351-360.

8. Goel M, Ahlawat R, Bhandari M. Management of staghorn calculi: analysis of combination therapy and open surgery. // Urol Intern. 1999. Vol. 63, N 4. P. 228-233.

9. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Современные аспекты нефролитотрипсии. // Пленум Правления Всероссийского научного общества урологов: Материалы. М., 1998. С. 259-273.

10. Тиктинский O.JI. Уролитиаз. Л.: Медицина, 1980. 192 c.

11. Лопаткин H.A., Шокуров М.М., Даренков А.Ф. Дистанционная литотрипсия аппаратом «Урат-П». // Урол. и нефрол. 1988. N 6. С. 3-8.

12. Тиктинский O.JI. Мочекаменная болезнь: виды этиологического и патогенетического консервативного лечения; комбинированное консервативное и экстракорпоральное лечение. // Материалы 4 Всесоюзного съезда урологов. М., 1990. С. 11-20.

13. Левковский Н.С. Диагностический минимум физикохимических показателей мочи для оценки риска камнеобразования. // Клиническая диагностика, состояние, возможности, перспективы: Тез. докл. науч.-практ. конф. М., 1988. С. 77-78.

14. Яненко Э.К., Хурцев К.В., Макарова Т.И. Классификация коралловидного нефролитиаза и алгоритм лечебной тактики. // Материалы IV Всесоюзного съезда урологов. Тезисы докладов. М., 1990. С. 600-601.

Источник



Тесты по нефрологии и урологии

для квалификационного экзамена по общей врачебной практике (семейной медицине)

для квалификационного экзамена по общей врачебной практике (семейной медицине)

Примеры контрольных тестов по нефрологии и урологии составлены в соответствии с требованиями квалификационной характеристики врача общей практики (семейного врача) и являются составной частью программы тестов для квалификационного экзамена по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)»

1) Триада клиники синдрома Рейтера включает в себя:

А Уретрит, менингит, конъюнктивит
Б Уретрит, конъюнктивит, полиартрит
В Проктит, простатит, цистит
Г Менингит, полиартрит, уретрит

2) Образованию камней в мочевых путях способствуют:

А Гипопаратиреоз
Б Гиперурикемия
В Инфекция мочевыводящих путей
Г Нарушение уродинамики
Д Лечение антибиотиками

Читайте также:  Вишневый пирог с жидким тестом

3) Протеинурия без изменения мочевого осадка наиболее характерна для:

А Острого пиелонефрита
Б Некроза канальцев
В Нефритического синдрома
Г Амилоидоза почек
Д Туберкулеза почек

4) Для подтверждения диагноза хронического пиелонефрита необходимо осуществить:

А Анализ мочи
Б Посев мочи
В Внутривенную урографию
Г Ретроградную пиелографию
Д Биопсию почки

5) Для больного хроническим пиелонефритом полезно:

А Ограничение поваренной соли
Б Ограничение жидкости
В Чередование курсов уросептиков
Г Ограничение белка в диете
Д Применение уросептических трав в течение года

6) При хронической почечной недостаточности противопоказаны:

А Сульфаниламиды
Б Пенициллины
В Цефалоспорины
Г Нитрофураны
Д Фенацетин содержащие препараты

7) Предположение о нефролитиазе может возникнуть при наличии:

А Макрогематурии
Б Микрогематурии
В Пиурии
Г Суточной потере белка свыше 2 г
Д Почечной колики
Е Тупых болей в поясничной области

8) Больной жалуется на острые боли в области промежности, отдающие в крестец и надлобковую область. Температура тела повышена до 39,5оС. Мочеиспускание затруднено, болезненно. Наиболее вероятно, что у больного:

А Острый цистит
Б Аденома предстательной железы
В Рак предстательной железы
Г Камень мочевого пузыря
Д Острый простатит

9) Больная, женщина 60 лет с мягкой артериальной гипертензией. Имеется выраженная протеинурия (до 18-20 г/сут), повышенная концентрация белка в плазме крови (85 г/л). Вероятный диагноз:

А Поражение почек при артериальной гипертензии
Б Миеломная болезнь
В Амилоидоз
Г Хронический пиелонефрит
Д Хронический гломерулонефрит

10) У ребенка 10 лет при объективном обследовании в обоих подреберьях пальпируются болезненные, бугристые плотно-эластические образования. Имеются лабораторные признаки хронической почечной недостаточности. В первую очередь следует подумать:

А Об удвоении почек
Б О поликистозе почек
В О раке почки
Г О хроническом пиелонефрите
Д Об эхинококкозе почек

11) При раке почки (гипернефроме) часто отмечается:

А Железодефицитная анемия
Б Пальпируемая опухоль
В Местная болезненность
в области почки Г Гематурия

12) Препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции мочевыводящих путей является:

А Олететрин
Б Норфлоксацин
В Метронидазол
Г Нистатин
Д Клафоран

Источник

Мочекаменная болезнь

Из книги Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. (ред.) Урология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эпидемиология. Мочекаменная болезнь — распространенное заболевание. В наше время до 5 % населения страдает нефролитиазом. Уролитиаз встречается во всех странах мира, однако известны регионы его значительного распространения, что подтверждает роль экзогенных факторов в возникновении этого заболевания. Особенно часто уролити-аз встречается в Закавказье, на Урале, в Поволжье, Сибири, Заполярье, на Ближнем Востоке, в Индии, Средней Азии, Северной Америке.
Во многих странах мира, в том числе в России, мочекаменная болезнь составляет до 40 % всех урологических заболеваний. В урологических стационарах более трети пациентов проходят лечение по поводу мочекаменной болезни. В связи с изменением характера питания, социальных условий жизни и усилением влияния неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека, по прогнозам многих ученых, частота мочекаменной болезни и в дальнейшем будет возрастать.
Медико-социальное значение мочекаменной болезни обусловлено тем, что она у 2/3 пациентов развивается в трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет) и приводит к инвалидности каждого пятого заболевшего.
Камни в большинстве случаев возникают и формируются в почечных чашках, но могут находиться в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще камни образуются в одной из почек, но почти у трети пациентов камнеобразование имеет двусторонний характер.
Камни почки бывают одиночными и множественными. Форма камней может быть самой разной, величина — от 1 мм до гигантских — более 10 см, масса — до 1000 г


Общий вид конкрементов, удаленных из мочевых путей

Этиология и патогенез. Нефролитиаз — полиэтиологическое заболевание, и причины образования и роста камней различны у разных пациентов.
Собрано большое количество данных об этиологии и патогенезе мочекаменной болезни, но до сих пор эта проблема не может считаться окончательно решенной. Являясь пересыщенным солевым раствором, моча, благодаря наличию буферных систем, остается без свободных кристаллов с момента ее формирования в дистальных канальцах нефрона до выведения из организма. Образование кристаллов в моче происходит при повреждении буферных систем или при возникновении первичного ядра, что, как правило, сочетается с застойными явлениями в мочевых путях.
Единой теории патогенеза мочекаменной болезни не существует.
Известны разные факторы, влияющие на образование камня в почках. Определенное значение в этиологии нефролитиаза имеют энзимопатии (тубулопатии) — нарушения обменных процессов в проксимальных и дистальных отделах канальцев.
Наиболее распространенными тубулопатиями являются оксалурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия. При тубулопатиях в почке скапливаются вещества, которые идут на построение камня.
Образованию камня на фоне тубулопатии способствуют многочисленные факторы, которые подразделяют на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным патогенетическим факторам относят климатические и геохимические условия, особенности питания. Так, высокие температура и влажность воздуха, состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями влияют на образование камня из-за ограничения потребления воды, но особенно из-за усиления потоотделения и обезвоживания организма, что повышает концентрацию солей в моче и способствует их кристаллизации.
Большое значение в возникновении почечного камнеобразования имеет характер питания, так как растительная и молочная пища способствует ощелачиванию мочи, а мясная — ее окислению. Среди факторов, способствующих камнеобразованию, следует отметить избыток в пище консервов, поваренной соли, сублимированных и восстановленных продуктов, недостаток витаминов А и С,а также избыток витамина D.
К эндогенным патогенетическим факторам камнеобразования относят нарушенный отток мочи из почки, замедление почечной гемоциркуляции, наличие хронического воспалительного процесса в почке.
Изменения со стороны мочевых путей, предрасполагающие к возникновению конкрементов, подразделяют следующим образом:
1) врожденные пороки развития, создающие стаз мочи;
2) обтурация мочевых путей (сужение прилоханочного отдела мочеточника);
3) нейрогенные дискинезии мочевых путей;
4) воспалительные и паразитарные заболевания мочевых путей;
5) инородные тела;
6) травмы почки.
Способствуют камнеобразованию в почках и болезни, требующие длительного постельного режима, например переломы позвоночника и конечностей, болезни нервной системы и др.
Особое место среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, занимает гиперфункция паращитовидных желез — первичный и вторичный гиперпаратиреоидизм. При этих заболеваниях происходит токсическое воздействие на эпителий проксимальных извитых канальцев, что приводит к его выраженной дистрофии. Дистрофия эпителия почечных канальцев сопровождается повышением в крови и моче уровня нейтральных мукополисахаридов, которые могут сформироваться в полисахаридные цилиндры; каждый из них может стать ядром конкремента.
Процесс образования камня объясняет теория матрицы белкового состава, основой которой может быть фибрин. При проникновении в полостную систему почки фибриноген вследствие низкой фибринолитической активности мочи трансформируется в нерастворимый фибрин, на нем впоследствии и откладываются соли.

СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Клинические проявления нефролитиаза весьма многочисленны. Обычно формирование и рост камня в почках протекают бессимптомно, но по мере нарастания обтурации мочевыводящих путей камнем, степени нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, травматизации конкрементом уротелия чашек, лоханки и мочеточника, присоединения пиелонефрита и хронической почечной недостаточности симптоматика заболевания приобретает яркие проявления.
Классические симптомы мочекаменной болезни — боль, очень часто носящая характер почечной колики, постболевая тотальная макрогематурия, поллакиурия и отхождение конкрементов. Эти симптомы, за исключением последнего, могут наблюдаться при многих урологических заболеваниях, поэтому при диагностике нефролитиаза важно оценить весь симптомокомплекс.
Болевой синдром. Боль является наиболее частым симптомом нефролитиаза. Выраженность и характер болевых ощущений определяются локализацией, подвижностью, величиной и формой камня. При наличии неподвижного камня, не вызывающего нарушения оттока мочи из почки, боли может не быть вообще («немые камни»). Тупая боль при мочекаменной болезни может быть постоянной, но чаще она носит перемежающийся характер и появляется или усиливается при движении, физическом напряжении, сотрясении тела при прыжках, беге. Тупые боли в пояснице отмечают более 80 % больных с нефролитиазом.
Постоянные ноющие боли без приступов почечной колики чаще наблюдаются при крупных камнях, расположенных в лоханке или чашках, когда нет выраженного нарушения оттока мочи из почки. Нередко такие больные длительно не обращаются за медицинской помощью, поэтому заболевание прогрессирует, возникают его многочисленные осложнения.
Часто первое проявление нефролитиаза — приступ острой боли в поясничной области в виде почечной колики, которая является наиболее характерным симптомом, заставляющим больного в любое время суток обращаться за медицинской помощью.
Причина возникновения почечной колики — внезапное нарушение оттока мочи из почки, вызванное спазмом мочевых путей в результате прохождения камня или кристаллов мочевых солей, которые вызывают раздражение чувствительных нервных окончаний, расположенных в подслизистом слое лоханки или мочеточника. При этом наступает резкое повышение внутрилоханочного давления с растяжением лоханки и чашек, а затем и фиброзной капсулы почки из-за отека почечной ткани и увеличения этого органа.
Раздражение интероцепторов чашек и фиброзной капсулы почки приводит к спастическому сокращению гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, что еще сильнее повышает внутрилоханочное давление. При этом наступает рефлекторный спазм сосудов почки, что, в свою очередь, еще больше усиливает боль из-за раздражения барорецепторов. Все эти раздражения передаются в спинной мозг, а затем в кору головного мозга, где возбуждают болевой центр.
Почечная колика характеризуется сильными схваткообразными болями в поясничной области, которые появляются в виде внезапного приступа. Как правило, боли иррадиируют в паховую область, наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра.
При почечной колике из-за раздражения солнечного сплетения обычно отмечаются тошнота, рвота, парез кишечника, одностороннее напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки.
Во время приступа почечной колики больной беспокоен, мечется, принимает разные положения. Приступ почечной колики может сопровождаться олигурией, иногда даже анурией, потрясающим ознобом, брадикардией и другими симптомами. При локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника нередко возникает дизурия.
Почечная колика наблюдается чаще всего при нефролитиазе. Почти 70 % больных с приступом почечной колики имеют разные формы мочекаменной болезни, у остальных пациентов выявляют другие урологические заболевания, способствующие внезапному нарушению оттока мочи из почек (нефроптоз, туберкулез почек и др.).
Гематурия. При нефролитиазе очень часто (почти у 90 % больных) наблюдается примесь крови в моче, но ее нельзя считать постоянным симптомом мочекаменной болезни. Причиной гематурии может быть повреждение конкрементом слизистой оболочки лоханки или чашки. Кроме того, одной из причин макрогематурии при нефролитиазе является разрыв тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванный быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутрилоханочного давления.
Макрогематурия часто возникает сразу же после прекращения приступа почечной колики, поэтому она характеризуется как тотальная и постболевая, в отличие от предболевой, наблюдающейся при опухолевом поражении почки. Микроскопическая гематурия с содержанием до 20-25 неизмененных эритроцитов в поле зрения чаще всего появляется у пациентов с нефролитиазом после физической нагрузки или после поколачивания по поясничной области (симптом Пастернацкого).
У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юкставезикальном и интрамуральном отделах, вследствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия, а во время почечной колики — даже острая задержка мочи. Выраженная дизурия иногда приводит к ошибочной диагностике. Нередко больных с камнями нижнего отдела мочеточника длительное время лечат с диагнозами цистита, простатита, ДГПЖ и других заболеваний.
Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим вторичным циститом. Лейкоцитурия (пиурия) является почти постоянным симптомом почечнокаменной болезни, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения этого заболевания, а именно — калькулезного пиелонефрита. Гематурия и лейкоцитурия могут отсутствовать, если исследуют мочу, взятую в момент почечной колики, т. е. при обтурации мочеточника конкрементом, когда моча в мочевой пузырь поступает из здоровой почки.
Отхождение камня. Патогномоничный и самый достоверный признак нефролитиаза — отхождение камней или песка с мочой. Чаще всего камни отходят самостоятельно вскоре после приступа почечной колики, но изредка (не более чем у 20 % больных) может иметь место и безболевое отхождение. Обычно отходят с мочой камни небольших размеров — до 1 см в диаметре. Отхождение камня зависит не только от его величины и формы, но и от состояния уродинамики мочевых путей.
При продвижении камня по мочеточнику он может задержаться в юкставезикальном или интрамуральном отделе, тогда вследствие рефлекторных влияний у больных может возникнуть дизурия или даже острая задержка мочеиспускания.

Читайте также:  При длительном приеме преднизолона может развиваться тест

Источник

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз)

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз)

Сегодня почечнокаменная болезнь или нефролитиаз встречается все чаще. Что особо примечательно, данная патология заметно помолодела, и врачей уже не удивляют камни в почках у молодых и даже очень юных пациентов младше 20 лет. Не важно, где именно формируются и локализуются почечные камни – в лоханке почки, паренхиме или почечных чашечках – они доставляют человеку массу мучений.

Нефролитиаз может быть первичным или вторичным, то есть возникать вследствие инфекционных, системных или иных заболеваний. Основным клиническим признаком почечнокаменной болезни являются боли в области поясницы, имеющие разную интенсивность. Поэтому очень часто проявления нефролитиаза принимают за радикулит. Из-за того, что зачастую поход к врачу затягивается на неизвестное количество времени, почечнокаменная болезнь начинает прогрессировать.

Камни, постепенно увеличиваясь в размере, провоцируют застой мочи, что вызывает воспалительный процесс в почках и мочевыводящих путях. Поэтому в случае появления любых дискомфортных или болезненных ощущений в области поясницы не надо терпеть боль или пытаться справиться с болезнью самостоятельно. Самолечение при нефролитиазе – очень плохая идея; следствием почечнокаменной болезни является почечная уремия, поэтому любая «самодеятельность» в лечении чревата развитием очень серьезных последствий.

Причины почечнокаменной болезни

Причины образования камней (конкрементов) в почках известны недостаточно. Среди факторов, которые провоцируют развитие нефролитиаза, выделяют:

  • нарушения метаболических процессов (фосфорно-кальциевого, мочевой и щавелевой кислот и т. д.);
  • инфекции мочевой системы;
  • эндокринные патологии (нарушения работы надпочечников, гипофиза, щитовидной железы);
  • застой мочи;
  • алкоголизм;
  • дефицит кальция и калия;
  • ряд экологических и генетических факторов.

Формированию мочекислых камней в почках (уратов) способствуют расстройства метаболизма мочевой кислоты, патологии, проявляющиеся чрезмерным распадом собственных белков, избыток в пище разнообразных пуриновых оснований, которые содержатся в мясных и бобовых продуктах. Немаловажным фактором для образования уратных камней в почках является повышенная кислотность мочи. Высокое содержание в моче компонентов щавелевой кислоты обуславливает формирование оксалатных камней.

По сути, почечные камни – это конкременты, состоящие из кристаллов солей, мочевой кислоты, карбоната кальция и фосфата оксалата, то есть любой дисбаланс этих элементов в человеческом организме может привести к процессу камнеобразования; причем в большинстве случаев нефролитиаз протекает бессимптомно, лишь изредка проявляя себя незначительными тянущими болями в пояснице.

Симптомы нефролитиаза

Основной симптом почечнокаменной болезни – боль в поясничной области, имеющая разную степень интенсивности. Выраженность боли зависит от размера камней, их локализации, от того, насколько они закрывают мочеточники, от наличия воспалительного процесса и т. д. Небольшие конкременты, которые не закрывают мочеточники, могут провоцировать глухие боли; они проявляются на фоне физических нагрузок и воспринимаются человеком именно как следствие продолжительной ходьбы, поездки, поднятия тяжестей или иных нагрузок.

Маленькие камни могут самостоятельно эвакуироваться из почек вместе с мочой, не вызывая у человека неприятных ощущений. Иначе обстоит дело с конкрементами большого размера. В случае полной закупорки почечных протоков моча перестает поступать в мочеточники, возникает типичный для нефролитиаза симптом – почечная колика. Это острый приступ спастических болей, который, как правило, сопровождается тошнотой, рвотой и гематурией.

Почечнокаменная болезнь существенно снижает качество жизни, а в некоторых случаях протекает настолько тяжело, что остро возникает вопрос о трудоспособности человека и даже самой жизни.

Диагностика камней в почках

Бессимптомный нефролитиаз, как правило, выявляется случайно, при прохождении медосмотра или обращении к специалисту по поводу иного заболевания. Чаще пациенты попадают на прием к нефрологу на фоне приступа почечной колики. Для постановки диагноза применяют широкий спектр лабораторно-инструментальных исследований:

  • анализы крови, мочи;
  • УЗИ, МРТ, КТ почек;
  • рентгеновские исследования;
  • экскреторную урографию;
  • нефроангиосцинтиграфию;
  • нейросцинтиграфию и т. д.

Инструментальные методы исследования позволяют выявить конкремент, точно определить его размер и форму, место локализации, изучить состояние почек. Лабораторные анализы дают возможность с высокой долей вероятности определить, какую природу имеет камень.

Клиника Современной Медицины оснащена высокоточным оборудованием экспертного класса, что исключает возможность диагностической ошибки. Помните: тяжелые формы нефролитиаза представляют серьезную опасность не только для здоровья, но и непосредственно для жизни. Избежать развития серьезных осложнений позволяет своевременное выявление камней в почках и правильно проведенное лечение.

Лечение почечнокаменной болезни

Лечение почечнокаменной болезни нефролог подбирает с учетом того, какого типа обнаружены камни в почках, их размера, места локализации. Некоторые конкременты хорошо поддаются консервативному лечению препаратами, направленными на изменение кислотности мочи и обладающими способностью растворять кристаллы соли.

Одним из самых современных, щадящих и высоко результативных методов лечения нефролитиаза является литотрипсия – воздействие на камень волн разной частоты, вызывающих разрушение. Раздробленный камень в дальнейшем просто выводится из организма с мочой. В самых сложных ситуациях необходимо хирургическое вмешательство. Операция предполагает рассечение тканей почки и удаление камня. Современная нефрология к таким радикальным методам лечения почечнокаменной болезни прибегает исключительно в редких случаях, если другие терапевтические подходы оказываются бессильны.

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам лечения нефрологических заболеваний. Мы готовы оказать вам услуги лечения патологии почек при системных заболеваниих соединительной ткани и лечения ренальной артериальной гипертензии.

Читайте также:  Аорта и крупные артерии представляют собой тест

Источник

Характеристика осложнений и частота вторичных незапланированных процедур у больных коралловидным нефролитиазом К3-К4 при проведении модифицированной перкутанной нефролитотрипсии

Характеристика осложнений и частота вторичных незапланированных процедур у больных коралловидным нефролитиазом К3-К4 при проведении модифицированной перкутанной нефролитотрипсии

Автор: Р.М.Нугуманов

Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, Казахская государственная медицинская академия, г.Астана

Резюме
Проведен анализ осложнений и частоты вторичных незапланированных процедур в ходе оперативного лечения 57 пациентов с коралловидными камнями почек со сложной стереометрической конфигурацией.

Как монотерапия использовался метод перкутанной нефролитотрипсии в модификации с одномоментным дополнительным нефроскопическим доступом. Наибольшее количество осложнений имело место у пациентов с К4.

Наличие послеоперационных осложнений потребовало проведение вторичных незапланированных процедур, уровень которых является важным критерием оценки метода лечения.

Введение

Коралловидный нефролитиаз является одной из самых сложных форм МКБ, который в силу особенностей этиологии и патогенеза, сложности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, выделен в отдельную нозологическую группу [1,2,3]. Среди всех урологических заболеваний коралловидный нефролитиаз встречается в 6-7% случаев и, имея злокачественное течение, склонное к быстрому рецидивированию, становится частой причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста [4,5]. Проблема лечения данной категории больных актуальна до настоящего времени и вызывает широкую дискуссию. На современном этапе лечения коралловидного нефролитиаза выбор наименее травматичного и наиболее эффективного хирургического пособия остается одной из самых сложных задач в урологической практике. На основании большого опыта лечения этой категории больных была разработана классификация течения коралловидного нефролитиаза, с учетом которой выбирается метод лечения [6].

Основными методами лечения коралловидного нефролитиаза в настоящее время являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) и открытое оперативное вмешательство, либо их комбинации. В данное время ПНЛТ применяется для лечения наиболее сложных случаев коралловидного нефролитиаза, при рецидивных коралловидных камнях, после перенесенных ранее открытых оперативных вмешательств [7,8].

Цель исследования: Анализ осложнений и применение вторичных незапланированных процедур для их ликвидации у больных коралловидным нефролитиазом К3-К4 при проведении ПНЛТ в модификации.

Материал и методы: Ретроспективнобыло изучено 57 историй болезнибольных коралловидным нефролитиазом, при лечении которого использовалась ПНЛТ с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом.

Стандартная техника ПНЛТ заключается в создании антеградного доступа к камню под контролем УЗИ и рентгеноскопии, бужировании свищевого канала, нефроскопии, визуализации и фрагментации камня, литоэкстракции, нефростомии. При данной стандартной методике пункционный доступ чаще всего проходит через нижнюю группу чашечек по ребру почки [9,10].

При сложных по стереометрической конфигурации камнях не всегда удается из одного стандартного доступа полностью удалить весь камень. Ранее мы заканчивали операцию установкой нефростомы. Повторная ПНЛТ как второй этап с дополнительным нефроскопическим доступом проводилась через 5-7 дней. С 2006 года используем модификацию ПНЛТ с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом.

Пособие заключается в следующем. После стандартного антеградного доступа в почку производится фрагментация и литоэкстракция видимой в поле зрения нефроскопа части коралловидного конкремента. С учетом сложной формы камня, остаются вне поля зрения нефроскопа части камня, так называемые «рога», фрагментировать и контактно эвакуировать которые не представляется возможным ввиду нехватки угла для нефроскопа. Поэтому далее под УЗИ, рентгеноскопическим контролем выполняется дополнительный перкутанный нефроскопический доступ в среднюю или в верхнюю группу чашечек по ребру почки. При выборе точки дополнительного доступа учитывается толщина паренхимы, строение чашечной системы и данные интраоперационной допплерографии. Этим удается избежать травмирования интрапаренхиматозных сосудов и как следствие кровотечения. При необходимости через любой из тубусов нефроскопа можно проводить фиброскоп и удалять фрагменты из так называемой «слепой» зоны чашечек всех порядков. После полной ревизии полостной системы выполняется антеградная пиелография и устанавливается баллонный нефростомический дренаж.

Результаты и обсуждения: ПНЛТ в модификации была произведена 57 пациентам. Больные, подвергавшиеся оперативному вмешательству, распределились по основным критериям заболевания. По формам и размерам конкрементов К3 был у 36(63,1%), К4—у 21(36,9%). По степени ретенционных изменений ЧЛС Э1 наблюдалась у 4(7%), Э2—у 15(26,3%), Э3—у—16(28,1%), Э4—у—22(38,6%). По степени выраженности воспалительного процесса В1 у всех пациентов 57(100%). В случае обострения или острого течения воспалительного процесса пациентам производилось наложение чрескожной пункционной нефростомы. Больные с дренажами выписывались на амбулаторное лечение. В дальнейшем этим пациентам модифицированная ПНЛТ проводилась в плановом порядке, в степени выраженности воспалительных изменений В1.

Немаловажную роль в удлинении сроков пребывания больного в стационаре и соответственно увеличении общего времени нетрудоспособности принадлежит развитию интра – и, особенно послеоперационных осложнений. Сравнительные данные интра – и послеоперационных осложнений представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика интра- и послеоперационных осложнений у больных коралловидным нефролитиазом К3 – К4 при проведении ПНЛТ в модификации.

К3 К4
Кровотечение интраоперационное 1 (2,7%) 2 (9,52%)
послеоперационное
Острый пиелонефрит 2 (5,5%) 3 (14,3%)
Обострение ХПН
Другие осложнения 1 (2,7%) 4 (19,4%)

Наибольшая частота осложнений имела место у пациентов с К4. Одним из наиболее грозных осложнений является интраоперационное кровотечение, которое в нашем исследовании определялось у 1(2,7%) больных с К3 и у 2(9,5%) больных с К4.

Данные осложнения были ликвидированы баллонной тампонадой кровоточащего участка почки (в данных случаях паренхима). Конверсии в открытое оперативное вмешательство не потребовалось.

Данным больным второй этап вмешательства был произведен через 5—7 суток через наложенную ранее почечную фистулу. Острый воспалительный процесс в почке 2(5,5%) случаев при К3 и 3(14,4%) при К4 был связан с неадекватным функционированием нефростом.

После смены дренажей воспалительный процесс регрессировал. На мой взгляд, необходимое условие для профилактики острого воспалительного процесса при чрескожной хирургии коралловидного нефролитиаза, выполнение вмешательства в «холодный период» при относительной ремиссии хронического калькулезного пиелонефрита. При необходимости считаю наложение пункционной нефростомы первым этапом [11]. Другие осложнения включают в себя отхождение нефростомы в раннем послеоперационном периоде, требующие установки нефростомы через фистулу или внутреннее стентирование почки.

Наличие послеоперационных осложнений потребовало проведение вторичных незапланированных процедур, уровень которых является важным критерием оценки метода лечения. Сравнительная характеристика применения вторичных незапланированных процедур после ПНЛТ в модификации представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота вторичных незапланированных процедур у больных коралловидным нефролитиазом, после проведения ПНЛТ в модификации.

К3 К4
Чрескожная пункционная нефростомия 1
Установка внутреннего стента 1
Катетеризация почки 1
Ранняя нефроскопия 1 4
Всего 3 случая у 2 (5,5%) человек 5 случаев у 4 (23%) человек

Как видно из таблицы 2, наибольшее количество вторичных незапланированных процедур отмечено у пациентов с К4 – 5 случаев у 4(23%) человек. Ранняя повторная нефроскопия (second—look nephroscopy) [12] выполнена 1 больному с К3 на 5 сутки. Пo послеоперационному свищу под внутривенной анестезией в рентгеноэндоскопической операционной. Проведен фибронефроскоп по сформированному послеоперационному свищу. Выполнен тщательный осмотр каждой чашечки. В верхней группе чашечек обнаружены 3 фрагмента от 0,7 до 1,0 см. Фрагменты удалены. Аналогичное пособие выполнено 3 больным К4 с резидуальными фрагментами после ПНЛТ в модификации. В двух случаях на 6—7 сутки с помощью фибронефроскопа удалось удалить все фрагменты в лоханке до 1см и в чашечках средней группы. Одному больному с резидуальными фрагментами по свищевому ходу проведен ригидный нефроскоп до верхней чашечки, где произведена лазерная фрагментация и экстракция, оставшегося отрога коралловидного камня. Данное вмешательство было оставлено на второй этап в результате интраоперационного кровотечения на первом этапе. Таким образом, на момент выписки из стационара в группе больных с К3 клинически значимых резидуальных фрагментов не было. В группе с К4 у одного больного в средней группе чашечек определялись 2 рентген — негативных резидуальных фрагмента до 0,9 см (по данным УЗИ). В дальнейшем больному была назначена литолитическая терапия.

Выводы: Таким образом, анализ интра- и послеоперационных осложнений у больных коралловидным нефролитиазом К3-К4 при проведении модифицированной ПНЛТ показал, что количество осложнений превалирует в группе с К4.

Большинство осложнений не является жизнеугрожающими. Частота вторичных незапланированных процедур у больных с К3 составила 5,5%, а в группе с К4 23%.

Данный факт можно объяснить сложной стереометрической конфигурацией К4 и как следствие наличие в послеоперационном периоде клинически значимых резидуальных фрагментов, потребовавших проведение ранней нефроскопии.

Использование ПНЛТ в модификации с одномоментным дополнительным перкутанным нефроскопическим доступом является перспективным методом выбора в лечении коралловидного нефролитиаза, в особенности конкрементов со сложной стереометрической конфигурацией. Приведенные выше результаты исследования, доказывают эффективность модифицированной ПНЛТ, как монотерапии для лечения коралловидного нефролитиаза К3-К4 со сложной стереометрической конфигурацией. Предложенная модификация ПНЛТ позволяет одномоментно и малоинвазивно освободить почку от камня, что обусловливает его новизну и возможность широкого внедрения.

Источник