Механизм диуретического действия спиронолактона обусловлен тест

Спиронолактон и его активный метаболит канренон полностью ингибируют связывание альдостероновых, минералокортикоидных или рецепторов типа I во многих тканях, в т.ч. эпителиальные клетки дисталыюго извитого канальца и собирающего протока. Эти цитоплазматические рецепторы являются лиганд-зависимыми транскрипционными факторами, которые при связывании с лигандом (т.е. альдостероном) смещаются к ядру. Там они связываются с реагирующими на гормоны элементами, присутствующими в промоторах некоторых генов, включая те, которые отвечают за фиброз сосудов и миокарда, воспаление и кальцификацию.

Первые свидетельства того, что антагонисты альдостерона приносят ощутимую клиническую пользу, были получены в ходе многоцентрового исследования Randomized Aldactone Evaluation Study, в котором оценивали эффективность спиронолактона (первоначальная доза 25 мг/сут, повышение до 50 мг/сут при признаках усиления СН) по сравнению с плацебо у пациентов с СН III/IV ФК NYHA с ФВ ЛЖ

В ходе исследования RALES уровни калия в сыворотке в группе спиронолактона были на 0,3 мэкв/л выше, чем в группе плацебо (р = 0,001), что, возможно, сыграло значимую роль в снижении количества ВС и смерчи вследствие недостаточной сократительной функции сердца. Пациенты хорошо переносили спиронолактон, но были случаи развития гинекомастии у мужчин в группе спиронолактона (10%) по сравнению с 1% в группе плацебо. И ходе исследования RALES число случаев серьезной гиперкалиемии было минимальным в обеих группах пациентов, однако было несколько сообщений о последующей тяжелой гиперкалиемии.

В дополнение к исследованию RALES, в которое были включены пациенты с СН III/IV ФК NYHA, был выполнен ретроспективный анализ пациентов с легкой или умеренной СИ, в ходе которого была отмечена положительная тенденция снижения смертности придобавлении ксхеме лечения спиронолактона.

Подтверждения клинической пользы антагонистов альдостерона независимо от их диуретического эффекта также были получены в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования EPHESIIS (Eplcrcnonc Post-AMl Heart Failure Efficacy and Survival Study), оценивавшего влияние эплерепопа па заболеваемость и смертность пациентов с ОИМ, осложненным дисфункцией ЛЖ и СИ. Пациенты были в случайном порядке включены в группу эплеренона (первоначальная доза 25 мг/сут, титрование до 50 мг/сут максимально) или плацебо в дополнение к лекарственной терапии. Первичными конечными точками были ОС и смерть от ССЗ или госпитализация на основании СН, ОИМ, МИ или желудочковой аритмии. Наблюдалось значительное снижение уровня ОС у пациентов группы эплеренона (относительный риск 0,83; 95% ДИ 0,72-0,94; р=0,005).

Показатели госпитализации или смертности от сердечно-сосудистых причин при приеме эплеренона были снижены (относительный риск 0,87; 95% ДИ 0,79-0,95; р=0,002), также снизилось число ВС из-за ССЗ. Действие эплеренона при легкой или умеренной СН в настоящее время проспективно изучают в многоцентровом исследовании EMPHASIS (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure).

Источник

Тест «Клиническая фармакология мочегонных лекарственных средств»

Проверь свои знания в тесте «Клиническая фармакология мочегонных лекарственных средств»

1. Как влияют на уровень натрия применение тиазидных диуретиков?

1) снижают уровень натрия на 30 %
2) снижают уровень натрия на 50 %
3) увеличивают уровень натрия на 50 %
4) снижают уровень натрия на 20 %

2. Как диуретики из группы прямых антагонистов альдостерона влияют на уровень калия?

1) снижают на 30 %
2) снижают на 50 %
3) увеличивают
4) снижают на 20 %

3. Как диуретические лекарственные средства классифицируется по механизму действия?

1) ингибиторы карбоангидразы
2) осмотические диуретики
3) ингибиторы транспорта ионов натрия, калия и хлора (петлевые диуретики)
4) дистальные диуретики

4. Как ингибиторы карбоангидразы влияют на клубочковую фильтрацию?

1) увеличивают на 50 %
2) снижают
3) увеличивают на 70 %
4) увеличивают на 30 %

5. Как классифицируют диуретические лекарственные средства?

1) по скорости наступления и продолжительности мочегонного эффекта
2) по механизму действия
3) по выраженности воздействия на экскрецию воды и солей
4) по выраженности воздействия на экскрецию только воды

6. Как осмотические диуретики влияют на клубочковую фильтрацию?

1) снижают на 30 %
2) снижают на 50 %
3) увеличивают
4) снижают на 20 %

7. Как осмотические диуретики влияют на почечный кровоток?

1) снижают на 30 %
2) снижают на 50 %
3) увеличивают
4) снижают на 20 %

8. Как петлевые диуретики влияют на клубочковую фильтрацию?

1) снижают на 30 %
2) снижают на 50 %
3) увеличивают
4) снижают на 20 %

9. Как петлевые диуретики влияют на почечный кровоток?

1) снижают на 30 %
2) снижают на 50 %
3) увеличивают
4) снижают на 20 %

10. Как тиазидные диуретики влияют на уровень калия?

1) снижают на 30 %
2) снижают на 50 %
3) увеличивают
4) снижают на 20 %

11. Какие диуретики предпочтительнее назначать для терапии асцита при циррозе печени?

1) тиазидные
2) петлевые
3) ингибиторы почечных натриевых канальцев
4) антагонисты альдостерона

12. Какие диуретики предпочтительнее назначать при артериальной гипертензии?

1) тиазидные
2) петлевые
3) ингибиторы почечных натриевых канальцев
4) ингибиторы карбоангидразы

13. Какие диуретики предпочтительнее назначать при острой сердечной недостаточности?

1) тиазидные
2) петлевые
3) ингибиторы почечных натриевых канальцев
4) ингибиторы карбоангидразы

14. Какие диуретики предпочтительнее назначать при сопутствующей сердечной или почечной недостаточности?

1) тиазидные
2) петлевые
3) ингибиторы почечных натриевых канальцев
4) ингибиторы карбоангидразы

15. Какие диуретики предпочтительнее назначать при состоянии декомпенсации кровообращения, даже при отсутствии выраженного отёчного синдрома?

1) тиазидные
2) петлевые
3) ингибиторы почечных натриевых канальцев
4) антагонисты альдостерона

16. Какие диуретики предпочтительнее назначать при тяжёлой форме сердечной недостаточности?

1) тиазидные
2) петлевые
3) ингибиторы почечных натриевых канальцев
4) антагонисты альдостерона

17. Какие комбинации препаратов применяются при терапии артериальной гипертензии с целью профилактики гипокалиемии?

1) Гидрохлортиазид + Амилорид
2) Гидрохлортиазид + Триамтерен
3) Мочевина + Амилорид
4) Триамтерен + Амилорид

18. Какие показатели необходимо оценивать в начале диуретической терапии?

1) содержание в плазме крови фосфатов
2) содержание в плазме крови калия, натрия
3) скопление жидкости в плевральной или перикардиальной полостях
4) местные причины симптомов застоя (тромбофлебит при отёке ног)

19. Какие препараты относятся к группе антагонистов минералкортикостероидных рецепторов?

1) Фуросемид
2) Торасемид
3) Спиронолактон
4) Канреноат калия

20. Какие препараты относятся к группе диуретиков ингибиторов транспорта натрия, калия, хлора?

1) Фуросемид
2) Торасемид
3) Этакриновая кислота
4) Хлорталидон

21. Какие препараты относятся к группе ингибиторов почечных натриевых канальцев?

1) Фуросемид
2) Торасемид
3) Триамтерен
4) Амилорид

22. Какие препараты относятся к группе осмотических диуретиков?

1) Мочевина
2) Маннитол
3) Ацетазоламид
4) Хлорталидон

23. Какие препараты относятся к группе тиазидных диуретиков?

1) Фуросемид
2) Торасемид
3) Гидрохлоротиазид
4) Хлорталидон

24. Каков механизм действия Амилорида?

1) повышает синтез альдостерон-стимулированных белков
2) пассивная диффузия воды в нисходящей части петли Хенле
3) блокирует натриевые каналы
4) блокирует реабсорбцию натрия и хлора в дистальных канальцах нефрона

25. Каков механизм действия Гидрохлоротиазид?

1) повышает синтез альдостерон-стимулированных белков
2) пассивная диффузия воды в нисходящей части петли Хенле
3) блокирует натриевые каналы
4) блокирует реабсорбцию натрия и хлора в дистальных канальцах нефрона

26. Каков механизм действия Индапамида?

27. Каков механизм действия Спиронолактона?

1) повышает синтез альдостерон-стимулированных белков
2) пассивная диффузия воды в нисходящей части петли Хенле
3) блокирует натриевые каналы
4) блокирует реабсорбцию натрия и хлора в дистальных канальцах нефрона

28. Каков путь введения Гидрохлортиазида?

1) перорально
2) внутримышечный
3) внутривенный
4) ректальный

29. Каков путь введения Индапамида?

1) перорально
2) внутримышечный
3) внутривенный
4) ректальный

30. Каков путь введения Триамтерена?

1) перорально
2) внутримышечно
3) внутривенно
4) ректально

31. Каково место локализации действия ингибиторов карбоангидразы?

1) в восходящей части петли Хенле
2) в нисходящей части петли Хенле
3) в цитозоле эпителиальных клеток проксимального канальца
4) в проксимальном канальце

32. Каково место локализации действия тиазидных диуретиков?

1) в восходящей части петли Хенле
2) в нисходящей части петли Хенле
3) в дистальных канальцах нефрона
4) в проксимальном канальце

33. Каковы побочные эффекты от применения Амилорида?

1) рвота
2) гиперкалиемия
3) мегалобластная анемия
4) интерстициальный нефрит

34. Каковы побочные эффекты от применения Триамтерена?

1) парестезии лица
2) гиперкалиемия
3) мегалобластная анемия
4) гирсутизм

35. Каковы побочные эффекты от применения ингибиторов карбоангидразы?

1) парестезии лица
2) угнетение костного мозга
3) почечные колики с образованием камней
4) развитие флебитов

36. Каковы побочные эффекты от применения осмотических диуретиков?

1) парестезии лица
2) повышение давления наполнения левого желудочка с усилением застоя в малом круге кровообращения
3) почечные колики с образованием камней
4) развитие флебитов

37. Каковы побочные эффекты от применения петлевых диуретиков?

1) парестезии лица
2) гипокалиемия
3) острая гиповолемия
4) гипохлоремический алкалоз

38. Каковы побочные эффекты от применения тиазидных диуретиков?

1) парестезии лица
2) гипокалиемия
3) гиперурикемия
4) диспепсия

39. Каковы побочные эффекты от применения тиазидных диуретиков?

1) парестезии лица
2) гиперкалиемия
3) гинекомастия
4) гирсутизм

40. Каковы показания к применению Ацетазоламида?

1) острая почечная недостаточность
2) сердечная недостаточность, в сочетании с петлевыми диуретиками
3) коррекция метаболического гипохлоремического алкалоза
4) глаукома

41. Каковы показания к применению диуретиков из группы ингибиторов почечных натриевых канальцев?

1) артериальная гипертензия
2) профилактика гипокалиемии
3) сердечная недостаточность
4) глаукома

42. Каковы показания к применению осмотических диуретиков?

1) острая почечная недостаточность
2) сердечная недостаточность, в сочетании с петлевыми диуретиками
3) отёк мозга
4) глаукома

43. Каковы показания к применению петлевых диуретиков?

1) артериальная гипертензия
2) отёчный синдром при циррозе печени
3) хроническая сердечная недостаточность
4) глаукома

44. Каковы показания к применению тиазидных диуретиков?

1) артериальная гипертензия
2) кальциевый нефролитиаз
3) хроническая сердечная недостаточность
4) глаукома

45. Каковы показания к применению тиазидных диуретиков?

1) артериальная гипертензия
2) профилактика гипокалиемии
3) сердечная недостаточность
4) глаукома

46. Каковы противопоказания к назначению ингибиторов почечных натриевых канальцев?

1) желудочковые нарушения сердечного ритма
2) почечная недостаточность
3) гиперкалиемия
4) депрессия

47. Каковы противопоказания к назначению петлевых диуретиков?

1) аллергические реакции на сульфаниламиды
2) анурия при острой почечной недостаточности
3) боль в пояснице
4) гипонатриемия

48. Каковы противопоказания к назначению тиазидных диуретиков?

1) желудочковые нарушения сердечного ритма
2) гипокалиемия
3) боль в пояснице
4) депрессия

49. Какой из диуретических препаратов имеет 100% биодоступность?

1) Гидрохлортиазид
2) Спиронолактон
3) Этакриновая кислота
4) Хлорталидон

50. Какой из диуретических препаратов экскретируется почками на&nbsp 100%?

1) Гидрохлортиазид
2) Спиронолактон
3) Этакриновая кислота
4) Хлорталидон

51. Какой препарат относится к группе ингибиторов карбоангидразы?

1) Гидрохлортиазид
2) Спиронолактон
3) Ацетазоламид
4) Хлорталидон

52. Концентрацию какого иона необходимо обязательно контролировать при терапии диуретиками?

1) натрия
2) кальция
3) хлора
4) калия

Источник

Спиронолактон

Активное вещество: спиронолактон — 25 мг;

Вспомогательные вещества: крахмал картофельный – 13,2 мг, коповидон (коллидон VA-64) – 3,7 мг, кальция стеарат (кальций стеариновокислый) – 1,2 мг, тальк – 3,6 мг, кросповидон (коллидон CL-М) – 5,4 мг, целлюлоза микрокристаллическая — до 120 мг.

Калийсберегающий диуретик, действие которого обусловлено антагонизмом с альдостероном (минералокортикостероидным гормоном коры надпочечников).

Альдостерон способствует обратному всасыванию ионов натрия в почечных канальцах и усиливает выведение ионов калия.

Спиронолактон — конкурентный антагонист альдостерона по влиянию на дистальные отделы нефрона (конкурирует за места связывания на цитоплазматических белковых рецепторах, снижает синтез пермеаз в альдостерон-зависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев), повышает выведение ионов натрия, хлора и воды и уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи. Усиление диуреза вызывает антигипертензивный эффект, который непостоянен.

Диуретический эффект проявляется на 2-5 день лечения.

Максимальная концентрация при ежедневном приеме 100 мг в течение 15 дней — 80 нг/мл, время, необходимое для достижения максимальной концентрации после очередного утреннего приема — 2.6 ч. После всасывания метаболизируется в печени до нескольких активных серосодержащих метаболитов, в том числе канренона, максимальная концентрация которого определяется через 2-4 ч.

Связь с белками плазмы — 98% (канренона — 90%). Плохо проникает в органы и ткани, но проникает через плацентарный барьер, а канренон — в грудное молоко. Объем распределения — 0.05 л/кг. Период полувыведения — 13-24 ч. Выводится почками (50% — в виде метаболитов, 10% — в неизмененном виде), частично – через кишечник. Выведение канренона (главным образом почками) двухфазное, период полувыведения в первой фазе — 3-2 ч, во второй — 12-96 ч.

При циррозе печени и хронической сердечной недостаточности период полувыведения возрастает без признаков кумуляции (ее вероятность увеличивается на фоне хронической почечной недостаточности и гиперкалиемии).

эссенциальная гипертензия (в составе комбинированной терапии);
отечный синдром при хронической сердечной недостаточности (может применяться в виде монотерапии и в комбинации со стандартной терапией);
состояния, при которых может обнаруживаться вторичный гиперальдостеронизм, включая цирроз печени, сопровождающийся асцитом и/или отеками, нефротический синдром, а также другие состояния, сопровождающиеся отеками;
гипокалиемия/гипомагниемия (в качестве вспомогательного средства для ее профилактики во время лечения диуретикамии при невозможности применения других способов коррекции уровня калия);
первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) – для короткого предоперационного курса лечения;
для установления диагноза первичного гиперальдостеронизма.

болезнь Аддисона;
гиперкалиемия;
гипонатриемия;
тяжелая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин);
анурия;
непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции;
беременность;
период лактации (грудное вскармливание);
детский возраст до 3 лет;
повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата.

Применение в период беременности или кормления грудью

Применение препарата в период беременности и лактации противопоказано.

При эссенциальной гипертензии суточная доза для взрослых обычно составляет 50-100 мг однократно и может быть увеличена до 200 мг, при этом увеличивать дозу следует постепенно, 1 раз в 2 недели. Чтобы добиться адекватного ответа на терапию, препарат необходимо принимать не менее 2 недель. При необходимости проводят коррекцию дозы.

При идиопатическом гиперальдостеронизме 100 – 400 мг/сут.

При выраженном гиперальдостеронизме и гипокалиемии суточная доза составляет 300 мг (максимально 400 мг) за 2-3 приема, при улучшении состояния дозу постепенно снижают до 25 мг/сут.

При гипокалиемии и гипомагниемии, вызванных терапией диуретиками препарат назначают в дозе 25-100 мг/сут однократно или в несколько приемов. Максимальная суточная доза 400 мг, если пероральные препараты калия или другие методы восполнения его дефицита неэффективны.

При диагностике и лечении первичного гиперальдостеронизма а качестве диагностического средства при коротком диагностическом тесте препарат назначают в течение 4 дней по 400 мг/сут, распределив суточную дозу в несколько приемов в день. При увеличении концентрации калия в крови во время приема препарата и снижении после отмены его можно предполагать наличие первичного гиперальдостеронизма.

При длительном диагностическом тесте препарат назначают в той же дозе в течении 3-4 недель. При достижении коррекции гипокалиемии и артериальной гипертензии можно предполагать наличие первичного гиперальдостеронизма.

После того как диагноз гиперальдостеронизма установлен с помощью более точных диагностических методов, в качестве короткого курса предоперационной терапии первичного гиперальдостеронизма препарат следует принимать в суточной дозе 100 – 400 мг, разделив на 1 – 4 приема в течении всего периода подготовки к хирургической операции. Если операция не показана, то препарат применяется для проведения длительной поддерживающей терапии, при этом используется наименьшая эффективная доза, которая подбирается индивидуально для каждого пациента.

При лечении отеков на фоне нефротического синдрома суточная доза для взрослых составляет100-200 мг. Не выявлено влияния спиронолактона на основной патологический процесс, и потому применение данного препарата рекомендуется только в случаях, когда другие виды терапии оказываются неэффективны.

При отечном синдроме на фоне хронической сердечной недостаточности препарат назначают ежедневно в течение 5 дней по 100-200 мг/сут в 2-3 приема, в комбинации с «петлевым» или тиазидным диуретиком. В зависимости от эффекта суточную дозу уменьшают до 25 мг. Поддерживающая доза подбирается индивидуально. Максимальная суточная доза составляет 200 мг.

При отеках на фоне цирроза печени суточная доза для взрослых обычно составляет 100 мг, если соотношение ионов натрия и калия (Na+/К+) в моче превышает 1,0. Если соотношение меньше 1,0, то суточная доза обычно равна 200-400 мг. Поддерживающая доза подбирается индивидуально.

При отеках у детей начальная доза составляет 1-3,3 мг/кг массы тела или 30-90мг/м2/сут в 1-4 приема. Через 5 дней проводят коррекцию дозы и при необходимости ее увеличивают в 3 раза по сравнению с первоначальной.

Возможно временное повышение уровня азота мочевины в сыворотке крови, особенно при снижении функции почек и гиперкалиемии. Возможен обратимый гиперхлоремический метаболический ацидоз.

При болезнях почек и печени, а также в пожилом возрасте, необходим регулярный контроль электролитов сыворотки крови и функции почек.

Препарат затрудняет определение дигоксина, кортизола и адреналина в крови.

Несмотря на отсутствие прямого воздействия на углеводный обмен, наличие сахарного диабета, особенно с диабетической нефропатией, требует особой осторожности из-за возможности развития гиперкалиемии.

При лечении нестероидными противовоспалительными препаратами следует контролировать функцию почек и уровень электролитов в крови.

Следует избегать пищи, богатой калием.

Во время лечения употребление алкоголя противопоказано.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

В начальном периоде лечения запрещается управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Длительность ограничений устанавливается в индивидуальном порядке.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боль в животе, гастрит, изъязвления и кровотечения желудочно-кишечного тракта, кишечная колика, диарея или запор, нарушение функции печени.

Со стороны нервной системы: головокружение; сонливость, летаргия, головная боль, заторможенность, атаксия, мышечные спазмы, спутанность сознания.

Со стороны эндокринной системы: при длительном применении – гинекомастия, нарушение эрекции у мужчин, снижение потенции; у женщин – дисменорея, аменорея, мет роррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, гипертрихоз, огрубение голоса, болезненность молочных желез, карцинома молочной железы.

Со стороны мочевыделительной системы: повышение концентрации мочевины, гиперкреатининемия, гиперурикемия, острая почечная недостаточность.

Со стороны обмена веществ: нарушение водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (метаболический гипохлоремический ацидоз или алкалоз).

Со стороны органов кроветворения: мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Аллергические реакции: крапивница, макулопапулезная и эритематознаясыпь, лекарственная лихорадка, зуд.

Дерматологические реакции: алопеция.

Прочие: судороги икроножных мышц, мышечный спазм.

Симптомы: тошнота, рвота, головокружение, снижение артериального давления, диарея, кожная сыпь, гиперкалиемия (парестезии, миастения, аритмии), гипонатриемия (сухость в полости рта, жажда, сонливость), гиперкальциемия, дегидратация, повышение концентрации мочевины.

Лечение: промывание желудка, симптоматическая терапия дегидротации и артериальной гипотензии.

При гиперкалиемии необходимо нормализовать водно-электролитный обмен с помощью калийвыводящих диуретиков, быстрого парентерального введения раствора декстрозы (5-20 % растворы) с инсулином из расчета 0.25-0.5 ЕД на 1 г декстрозы; при необходимости возможно повторное введение декстрозы. В тяжелых случаях проводят гемодиализ.

Снижает эффект антикоагулянтов, непрямых антикоагулянтов (гепарина, производных кумарина, индандиона) и токсичность сердечных гликозидов (так как нормализация уровня калия в крови препятствует развитию токсичности).

Усиливает метаболизм феназола (антипирина).

Снижает чувствительность сосудов к норэпинефрину (требует соблюдения осторожности при проведении анестезии).

Увеличивает период полувыведения дигоксина, поэтому возможна интоксикация дигоксином.

Усиливает токсическое действие лития из-за снижения клиренса.

Ускоряет метаболизм и выведение карбеноксолона.

Карбеноксолон способствует задержке натрия спиронолактоном.

Глюкокортикостероидные препараты и диуретики (производные бензотиазина, фуросимид, этакриновая кислота) усиливают и ускоряют диуретический и натрийуретический эффекты.

Усиливает действие диуретических и гипотензивных лекарственных средств.

Нестероидные противовоспалительные средства снижают диуретический и натрийуретический эффекты, увеличивается риск развития гиперкалиемии.

Глюкокортикостероидные препараты усиливают диуретический и натрийуретический эффект при гипоальбуминемии и/или гипонатриемии.

Возрастает риск развития гиперкалиемии при приеме с препаратами калия, калиевыми добавками и калийсберегающими диуретиками, ингибиторами антиотензинпревращающего фермента (ацидоз), антагонистами антиотензина II, блокаторами альдостерона, индометацином, циклоспорином.
Салицилаты, индометацин снижают диуретический эффект.

Хлорид аммония, колестирамин способствуют развитию гиперкалиемического метаболического ацидоза.

Флудрокортизон вызывает парадоксальное усиление канальцевой секреции калия.

Снижает эффект митотана.

Усиливает эффект трипторелина, бузерелина, ганадорелина.

Срок годности

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения

Хранить защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.

Источник

Выбор препарата для диуретической терапии: взгляд клинического фармаколога

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Диуретики — это лекарственные средства, применяемые для усиления образования мочи, выведения из организма избыточного количества воды и устранения отеков. В обзорной статье представлены клинико-фармакологические подходы к диуретической терапии, данные о применении основных классов диуретиков. Основное внимание в статье сосредоточено на эффективности и профиле безопасности петлевых диуретиков и наиболее современного препарата из данной группы — торасемида, обладающего дополнительными свойствами. Обусловленная способностью блокировать альдостероновые рецепторы возможность торможения миокардиального фиброза под действием торасемида может обеспечивать этому препарату дополнительные преимущества с точки зрения замедления прогрессирования хронической сердечной недостаточности и увеличения выживаемости больных. Эффективность и профиль безопасности торасемида практически не меняются даже при существенном снижении скорости клубочковой фильтрации. Торасемид — вероятная альтернатива фуросемиду в лечении отечно-асцитического синдрома, в т. ч. резистентного к диуретикам, у больных циррозом печени. Торасемид отличается лучшей по сравнению с другими петлевыми диуретиками переносимостью. Торасемид, очевидно, следует рассматривать как наиболее предпочтительный препарат для лечения большинства вариантов отечного синдрома, в т. ч. резистентного к стандартным вариантам диуретической терапии.

Ключевые слова: диуретики, торасемид, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония, хроническая почечная недостаточность, эффективность, профиль безопасности, отеки, Тригрим ® .

Для цитирования: Максимов М.Л., Ермолаева А.С., Кучаева А.В. Выбор препарата для диуретической терапии: взгляд клинического фармаколога. РМЖ. 2018;1(II):115-119.

Choice of the drug for the diurethic therapy: a view of a clinical pharmacologist
Maksimov M. L. 1 , Ermolaeva A. S. 2 , Kuchaeva A. V. 1

1 Kazan State Medical Academy, branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education
2 Sechenov University, Moscow

Diuretics are the drugs used to enhance diuresis, remove excess amounts of water from the body and eliminate edema.
The review presents clinical and pharmacological approaches to diuretic therapy, data on the use of the main classes of diuretics. The article focuses on the efficasy and safety of loop diuretics, and the latest drug from this group — torasemide, which has additional advantages. Due to the ability of torasemide to block aldosterone receptors thus inhibiting myocardial fibrosis, this drug may provide additional benefits in terms of slowing the progression of chronic heart failure and increasing patient survival. The efficasy and safety of torasemide are practically not affected even by a significant decrease in the glomerular filtration rate. Torasemide is a probable alternative to furosemide in the treatment of edematous-ascitic syndrome, including the one resistant to diuretics, in patients with liver cirrhosis. Torasemide is better tolerated than other loop diuretics. Torasemide, obviously, should be considered as the drug of choice for the treatment of most variants of edematous syndrome, including those resistant to standard diuretic therapy.

Key words: diuretics, torasemide, chronic heart failure, arterial hypertension, chronic renal failure, efficacy, safety, edemas, Trigrim ® .
For citation: Maksimov M.L., Ermolaeva A.S., Kuchaeva A.V. Choice of the drug for the diurethic therapy: a view of a clinical pharmacologist // RMJ. 2018. № 1(II). P. 115–119.

В статье с позиции клинического фармаколога обоснован выбор препарата для диуретической терапии. Основное внимание сосредоточено на эффективности и профиле безопасности петлевых диуретиков и наиболее современного препарата из данной группы — торасемида, обладающего дополнительными свойствами.

Введение

Классификация диуретиков

Диуретики различаются по механизму и силе действия, способности влиять на кислотно-щелочное равновесие, скорости наступления и продолжительности действия. Существуют несколько классификаций диуретиков, практически значимой представляется классификация, основанная на локализации и механизме действия (табл. 1) [1, 2, 10–12].

Принципы рациональной терапии и выбор диуретического препарата

Принципиальными моментами в лечении мочегонными средствами являются:
назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;
назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться эффективного диуреза (для активного диуреза прибавка должна составлять 800–1000 мл/сут, для поддерживающей терапии — не более 200 мл/сут);
при недостаточной эффективности применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия;
мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и росту уровня нейрогормонов.
Выбор диуретика зависит от характера и тяжести заболевания. В неотложных ситуациях (например, при отеке легких) используют сильно и быстро действующие петлевые диуретики внутривенно. При выраженном отечном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией ХСН) терапию также начинают с внутривенного введения петлевых диуретиков, с последующим переходом на прием фуросемида или торасемида внутрь. При недостаточной эффективности монотерапии используют комбинации диуретиков с разными механизмами действия. Комбинацию фуросемида или гидрохлортиазида (ГХТ) с калийсберегающими диуретиками используют также для предупреждения нарушений электролитного баланса. Комбинация ГХТ с петлевыми диуретиками должна применяться с осторожностью из-за высокого риска электролитных нарушений. Для длительной терапии (например, при АГ) используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики, в отдельных случаях — калийсберегающие диуретики и торасемид. Осмотические диуретики используют для увеличения водного диуреза и предупреждения развития анурии (например, при гемолизе), а также для уменьшения внутричерепного и внутриглазного давления. Ингибиторы карбоангидразы используют при повышенном внутричерепном давлении, глаукоме, эпилепсии, острой высотной болезни, для повышения выведения с мочой фосфатов при тяжелой гиперфосфатемии [1, 11, 12].
В таблице 2 представлены показания к назначению отдельных представителей данного класса препаратов.

Правила назначения диуретиков при ХСН

Терапия начинается только при наличии симптомов недостаточности кровообращения и признаках задержки жидкости.
Назначение диуретиков должно происходить на фоне уже применяемой терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-адреноблокаторами.
Мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и росту уровня нейрогормонов.
Назначение диуретиков идет «от слабейшего к сильнейшему».
При достижении клинического эффекта (уменьшение клинических проявлений НК, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) начинается титрация «на понижение».
Тиазидные диуретики обладают высоким профилем безопасности только в комбинации с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) и бета-адреноблокаторами. В современных схемах роль тиазидных диуретиков в лечении ХСН умеренна. Следует особо помнить, что при низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и клинической картине хронической почечной недостаточности (ХПН) тиазидные диуретики неэффективны.
В лечении ХСН преимущество отдается петлевым диуретикам с большим периодом полувыведения (Т ½) и плейотропными эффектами. Комбинация диуретиков у пациентов с ХСН возможна только в ситуации, когда нет ХПН, а уровень калия — нормальный или пониженный. Строго обязателен лабораторный контроль уровня калия и креатинина. При уровне калия более 5,0–5,5 ммоль/л доза уменьшается на 50%. При более значимом отклонении от нормы — более 5,5 ммоль/л — проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата. После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы возможно спустя 1 мес. при условии стойкой нормокалиемии. При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия должен осуществляться 1 раз в 3–6 мес. Необходимо помнить, что сочетание ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков всегда должно рассматриваться как приводящее к гиперкалиемии [11–13].
В таблице 3 представлены рекомендуемые начальные и поддерживающие дозы диуретиков, применяемых для лечения ХСН с сохранной и сниженной фракцией выброса (ФВ) [1, 3, 4].

Петлевые диуретики

Возможности применения торасемида в клинической практике

Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность, и его действие более продолжительно. Диуретический эффект развивается примерно через 1 ч после приема препарата внутрь, достигая максимума через 3–6 ч, длится от 8 до 10 ч. Снижает систолическое и диастолическое АД. В настоящее время опыт применения торасемида основан на результатах крупных контролируемых исследований [16–18]. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики, обеспечивающие торасемиду некоторые преимущества в эффективности в сравнении с другими диуретиками, представлены в таблице 4.

Дополнительным преимуществом торасемида является его способность блокировать рецепторы альдостерона, тем самым тормозя процессы ремоделирования миокарда, играющего одну из ведущих ролей в прогрессировании ХСН. М. Yamato et al. (2003) продемонстрировали достоверное увеличение концентрации альдостерона в сыворотке крови больных ХСН II–III функционального класса (ФК) (NYHA) под действием торасемида, но не фуросемида. Эти данные могут быть объяснены с позиций механизма отрицательной обратной связи, активирующегося в условиях блокады альдостероновых рецепторов торасемидом. Под действием торасемида было также отмечено достоверное уменьшение конечного диастолического диаметра левого желудочка (ЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ. Способность торасемида предупреждать нарастание нарушений сократимости миокарда ЛЖ подтверждало также уменьшение плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида [17, 21].
Устранением так называемым геномных, профиброгенных эффектов альдостерона, по-видимому, могут быть обусловлены продемонстрированные в экспериментальных и клинических работах возможности альдостерона в устранении миокардиального фиброза. Под действием торасемида удалось наблюдать:
на экспериментальной модели аутоиммунного миокардита — уменьшение площади миокардиального фиброза, экспрессии профиброгенного моноцитарного хемоаттрактантного протеина типа 1 (МСР-1), коллагена III типа и альдостерон-синтазы в миокарде ЛЖ;
у больных ХСН II–IV ФК (NYHA) — уменьшение количества проколлагена типа I и коллагена типа I в миокарде.
Фуросемид указанных изменений не вызывал.
Таким образом, торасемид — первый петлевой диуретик, способный прямо тормозить ремоделирование миокарда за счет уменьшения выраженности его фиброза, достигаемого с помощью блокады рецепторов альдостерона и устранения геномных эффектов последнего. Названные свойства могут обусловливать дополнительное положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН [17–22].
В постмаркетинговом нерандомизированном исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) сравнивали эффективность и безопасность торасемида (10 мг/сут) и фуросемида (40 мг/сут) или других диуретиков у 1377 больных с ХСН II–III ФК (NYHA). Торасемид по эффективности превосходил фуросемид и другие диуретики. Так, уменьшение ФК по NYHA было отмечено у 45,8 и 37,2% больных двух групп соответственно (р=0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию, чем фуросемид и другие диуретики (12,9% и 17,9% соответственно, р=0,013) [23].
Положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН подтверждалось более чем в 2 раза меньшей величиной смертности по сравнению с группой, получавшей фуросемид и другие диуретики. Меньшая смертность пациентов, получавших торасемид, может быть связана как с его способностью тормозить миокардиальный фиброз, так и с более низкой частотой гипокалиемии [23].
В отличие от фуросемида эффективность торасемида практически не меняется в зависимости от степени снижения СКФ, что позволяет применять его в меньших дозах. При ХПН торасемид [24–26]:
не менее эффективен, чем фуросемид, в увеличении диуреза, экскреции натрия и снижении повышенного АД;
биодоступность не меняется при хронической болезни почек III (СКФ 30–60 мл/мин) и IV (СКФ Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Смертельные пары. Лекарства, которые нельзя принимать вместе

Современная медицина невозможна без современных лекарств. К сожалению, некоторые лекарства имеют опасную пару – лекарства, которые при совместном приеме вызывают побочные эффекты!

Антибиотики и оральные контрацептивы

Антибиотики – это вещества, которые вырабатываются одними живыми организмами для уничтожения других. Первый антибиотик был выделен Александром Флемингом в 1928 году, за что он получил нобелевскую премию.
С тех пор антибиотики изменили жизнь человечества. Болезни, которые раньше были смертными приговором, научились лечить: пневмонию, туберкулез, менингит и другие инфекции. Именно благодаря антибиотиками произошел демографический взрыв 20 века, когда население стало увеличиваться в геометрической прогрессии. Антибиотики – настоящее чудо медицины.
Оральные контрацептивы. Вне зависимости от формы выпуска, принцип действия гормональных контрацептивов один и тот же: изменить гормональный фон так, что овуляция (выход яйцеклетки из яичника), а значит и беременность становятся невозможными. Есть и другое немаловажное действие: они меняют консистенцию слизи шейки матки, и она становится непроницаемой для сперматозоидов. Помимо предотвращения нежелательной беременности гормональные контрацептивы оказывают положительное влияние на здоровье женщины в целом: уменьшают риск раков груди и яичников, препятствуют появлению прыщей, облегчают течение месячных и так далее.

Почему опасно сочетать эти препараты?
Сочетание этих препаратов может снизить эффективность противозачаточных таблеток, и вы рискуете забеременеть. Причин две:
1. Микробы в кишке улучшают всасывание гормонов. То есть гормоны дольше остаются в организме, и дольше защищают от нежелательной беременности. Антибиотики уничтожают кишечных микробов, гормоны не всасываются, поэтому большое количество гормонов просто теряется с каллом.
2. Многие антибиотики стимулируют работу ферментов печени, поэтому они начинают усиленно разрушать гормоны. В результате концентрация контрацептивов в крови снижается, а вместе с ней и эффективность предотвращения беременности.

Что делать
Если вы должны принимать антибиотики и контрацептивы одновременно, то пользуйтесь презервативами.

Лоперамид и кальций

Лоперамид (Имодиум) – самое распространенное лекарство от поноса. Продается оно без рецепта под различными брендами. Он снижает моторику и успокаивает кишечник, поэтому вы реже бегаете в туалет. Стоит подчеркнуть, что лоперамид нельзя употреблять, если понос связан с инфекцией (то есть когда присутствует лихорадка, озноб, плохое самочувствие). В этом случае микробы будут задерживаться в кишке, что чревато усугублением инфекции.

Кальций входит в состав двух групп безрецептурных препаратов:
1. Препараты для костей (в сочетании с витамином D). Его принимают женщины после менопаузы, чтобы снизить риск развития остеопороза.
2. Антациды (препараты от изжоги) – кальций входит в состав некоторых лекарств, понижающих кислотность желудочного сока.

Почему опасно сочетать эти препараты?
Основное действие лоперамида – торможение моторики кишки. Но у кальция есть аналогичный побочный эффект! Поэтому сочетание этих двух препаратов может привести к очень выраженному мучительному запору.

Что делать
Если вы начали принимать лоперамид от поноса, сделайте перерыв от препаратов кальция, иначе ваш понос может смениться запором.
Посмотрите видеосюжет программы «Жить здорово» на эту тему

Верапамил и бета-блокаторы

Верапамил относится к группе кальциевых блокаторов. Кальций сужает сосуды. Верапамил блокирует его действие – сосуды расширяются, что приводит к двум важным эффектам: снижается артериальное давление и улучшается кровоснабжение сердца, ишемические боли проходят.
Потенциальная опасность верапамила состоит в том, что он также блокирует кальциевые каналы в проводящей системе сердца, поэтому может приводить к брадикардии и внутрисердечным блокадам.
Бета-блокаторы (атенолол, метолол и другие препараты с окончанием «-ол») – это важнейшие препараты для лечения сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности сердце с трудом перекачивает кровь по организму. Бета-блокаторы с одной стороны урежают сердечные сокращения, но с другой – их эффективность возрастает.
Ложка дегтя: эти препараты также затрудняют проведение электрического импульса по проводящей системе сердца.

Почему опасно сочетать эти препараты?
И верапамил, и бета-блокаторы урежают сокращение сердца. Поэтому их сочетание может привести к сильному замедлению сердцебиения (брадикардии и внутрисердечной блокаде). В самом плохом случае – это может остановить работу сердца.

Что делать
Контролировать пульс несколько раз в день, записывать его в дневник. При выраженной брадикардии (менее 50/мин) обратиться к врачу.

Лекарства от простуды и от аллергии

Антигистаминные препараты – самые распространенные лекарства от аллергии. Они уменьшают высвобождение гистамина, который и вызывает все неприятные эффекты аллергии: зуд, покраснение, слезоточивость и пр. Антигистаминные препараты эффективно ликвидируют все эти симптомы.
Препараты от простуды состоят из нескольких действующих веществ. Как правило, это:
1. Парацетамол – для снижения головной боли и температуры
2. Вещество для сужения кровеносных сосудов, чтобы уменьшить отек слизистой носа, тем самым уменьшив насморк.
3. Антигистаминный препарат – в данном случае он уменьшает явления воспалительной реакции (чихание, слезоточивость и т.д.)
Таким образом, эти препараты весьма эффективно устраняют симптомы простуды и гриппа. Однако с вирусом они не борются, не стоит об этом забывать!

Эти препараты – не просто «вкусный чаек»! Их можно легко передозировать! Больше четырех пакетиков в день не рекомендуется.

Почему опасно сочетать эти препараты?
В состав лекарств от аллергии и от простуды входят антигистаминные препараты.
Побочный эффект этих препаратов – сонливость. Поэтому выпив и то, и другое, вы рискуете утратить бодрость на весь день.
Кроме того, такая проблема может представлять большую опасность, если вы, например, поведете машину в этот день.

Что делать
Если вы принимаете лекарства от простуды, на время откажитесь от антигистаминных препаратов ИЛИ принимайте препараты второго-третьего поколения (телфаст, эриус, кларитин и пр.), которые меньше воздействуют на нервную систему.

Варфарин и обезболивающие

Варфарин – это препарат, который снижает свертываемость крови. Он уменьшает производство белков-факторов свертывания крови. Поэтому кровь становится жиже и снижается риск тромбов. Чаше всего варфарин назначают при мерцательной аритмии, при которой в сердце образуются тромбы, которые могут «оторваться», улететь в мозг и вызвать инсульт.
Главная опасность заключается в том, что при передозировке варфарина повышается кровоточивость и риск внутричерепных кровоизлияний.

Почему опасно сочетать эти препараты?
Снижение свертываемости крови – известный побочный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов. Поэтому сочетание НПВС с варфарином значительно повышает риск опасных кровотечений.

Что делать
Если вам приходится принимать варфарин, избегайте обезболивающих из группы НПВС. Вместо этого используйте парацатамол – в большинстве случаев он хорошо заменяет НПВС.
Посмотрите видеосюжет программы «Жить здорово» на эту тему

Сердечный аспирин и обезболивающие

Cердечный аспирин – это один из самых революционных препаратов всех времен. Его применение позволяет в разы снизить риск смерти при инфаркте и стенокардии. Сердечный аспирин (аспирин в малых дозах) тормозит продукцию вещества тромбоксан, который способствуют образованию тромбов. В результате процесс тромбообразования замедляется.
Самые распространенные обезболивающие – это нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, найз и многие другие). Эти препараты блокируют производство простагландинов – веществ, которые вызывают воспаление и боль. Поэтому НПВС чрезвычайно эффективны практически при всех видах болей (головная, суставная, мышечная и др.)

Почему опасно сочетать эти препараты?
Во-первых, и у сердечного аспирина, и у НПВС есть побочное действие на слизистую желудка, поэтому при постоянном совместном приеме они могут вызывать язву и желудочные кровотечения.
Во-вторых, НПВС конкурируют с аспирином за один и тот же фермент. Но при этом блокируют его они хуже, чем аспирин. Поэтому при совместном применении возможно снижение эффективности сердечного аспирина.

Что делать :
1. Не принимать эти препараты на голодный желудок.
2. Принимайте НПВС либо минимум через 30 минут после сердечного аспирина, либо за 8 часов до.
3. Если вы принимаете сердечный аспирин, старайтесь не принимать НПВС вовсе. От боли во многих случаях помогает препарат парацетамол, который никак не взаимодействует с аспирином.
Посмотрите видеосюжет программы «Жить здорово» на эту тему

Статины и флуконазол

Cтатины – основные препараты для снижения уровня холестерина. Они нарушают производство холестерина печенью, поэтому печень вынуждена перерабатывать уже имеющийся холестерин в крови.
Флуконазол (Флюкостат, Дифлюкан) – это один из ключевых противогрибковых препаратов. В первую очередь он эффективен против кандидоза – молочницы, которая чаще всего поражает половые пути и слизистую рта.

Почему опасно сочетать эти препараты?
Статины перерабатываются ферментами печени. Флуконазол тормозит действие этих ферментов, что приводит к чрезмерному накоплению статинов в организме. В больших количествах статины могут вызывать рабдомиолиз – поражение мышц.

Что делать
Поскольку флуконазол пьется обычно короткими курсами (от одного до нескольких дней), то на этот срок целесообразно отменить статины.

Ингибиторы АПФ и спиронолактон

Ингибиторы АПФ (лизиноприл, каптоприл, и другие препараты с окончанием «-прил») – важнейшие препараты для борьбы с повышенным артериальным давлением.
АПФ – это фермент, который участвует в продукции вещества под названием ангиотензин II, которое суживает кровеносные сосуды. Ингибиторы АПФ блокируют продукцию этого фермента, в результате чего сосуды расширяются, и давление снижается.
Спиронолактон (Верошпирон) – один из важнейших препаратов для борьбы с сердечной недостаточностью. При сердечной недостаточности сердце работает плохо, ему трудно перекачивать большие объемы жидкости. Спиронолактон выводит избытки соли и жидкости из организма, объем крови уменьшается, нагрузка на сердце снижается. Кроме того, этот препарат уменьшает замещение нормальной сердечной ткани на рубцовую, которая не будет работать.

Почему опасно сочетать эти препараты?
И ингибиторы АПФ и спиронолактон повышают концентрацию калия в крови. Это может привести к гиперкалиемии. Она опасна нарушениями ритма и проводимости в сердце.

Что делать :
1. Регулярно сдавать анализ крови на калий.
2. Ограничить употребление продуктов с высоким содержанием калия (бананы, чечевица, пастернак, брюссельская капуста, батат)

Источник