Меню

Для управляемой артериальной гипотонии используются тест



Для управляемой артериальной гипотонии используются тест

Наиболее грозным осложнением искусственной гипотонии является остановка сердца, хотя это и отмечается редко. В литературе описаны случаи смерти во время искусственной гипотонии вследствие остановки сердца.

Не менее опасное осложнение искусственной гипотонии — тромбоз коронарных и церебральных сосудов й послеоперационное кровотечение. Поэтому Е. Б. Мазо (1963), Bodman (1962) считают целесообразным к концу операции повысить артериальное давление. Zittle (1961) среди осложнений искусственной гипотонии выделяет нарушение функции почек.

Мы выполнили 120 операций на предстательной железе в условиях управляемой гипотонии. Из них в 102 случаях произведена одномоментная аденомэктомия, в 18 — двухмоментная. Оперированные больные были в возрасте 50—79 лет. Старше 70 лет было 20 человек. В связи с преклонным возрастом снижается функциональная способность нервной и эндокринной систем, сердечной мышцы, печени и почек, наблюдается атеросклероз сосудов.

Таким образом, у больных аденомой предстательной железы создается неблагоприятный фон, на котором протекает искусственная гипотония. У 71,5 % наблюдаемых нами больных ведущей сопутствующей патологией был атеросклеротический кардиосклероз,, у 54,9 % — повышенное артериальное давление, у 64,7 % — эмфизема легких и пневмосклероз.

управляемая гипотония

Управляемую гипотонию применяли с целью уменьшения кровопотери и создания «сухого» операционного поля. Для снижения давления 50 больным вводили арфонад (22 из них — на фоне наркоза фторотаном). Пентамин применен в 52 случаях. Одномоментная ганглионарная блокада арфонадом или пентамином была достигнута у 46 больных, у остальных 56 оперируемых ганглионарный блок и вазоплегия были осуществлены комбинированным применением одного из этих препаратов и фторотана по методу Enderby (1960).

Ганглиоблокаторы вводили после наступления хирургической стадии наркоза (III) и адаптации больного к управляемому дыханию и положению на операционном столе. В зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы на измененные условия избирали первоначальную дозу пентамина и определяли скорость введения арфонада. Особенно это относится к тем случаям, где с целью миорелаксации вводили тубокурарин-хлорид, а для поддержания наркоза — фторотан. Из 57 случаев применения пентамина гипотония была достигнута у 51 больного, 6 больных оказались резистентными к этому препарату.

При использовании фторотана во всех случаях одномоментной ганглионарной блокады пентамином гипотензивная доза колебалась от 100 до 250 мг (средняя— 175 мг) (К. 3. Глухова, 1969).

При комбинированном методе на фоне фторотана доза пентамина колебалась от, 50 до 125 мг (средняя — 75 мг), чго есть была в 2 раза меньше, чем при введении одного компонента. Вместе с тем от дозы пентамина не столько зависит степень сколько продолжительность гипотонии. Исходя из этих соображений, не следует вводить «резистентным» больным пентамин в дозе выше 200 мг, так как это может вызвать гипотонию в послеоперационный период.

Арфонад применяли капельным способом в 0,5% растворе, рааведенном на 5% растворе глюкозы. Снижение, артериального давления было прямо пропорционально скорости введения препарата. Это позволяет делать гипотонию управляемой. Целесообразно артериальное давление снижать в течение 15—20 мин, чтобы достичь необходимого уровня гипотонии к моменту вылущения аденоматозных узлов.

Дозы арфонада при однокомпонентной ганглионарной блокаде находились в пределах 25—75 мг (средняя — 50 мг), при комбинированном методе — от 15 до 50 мг (средняя — 23 мг). На фоне фторотанового наркоза количество пентамина и арфонада в половинных дозах вызывает необходимую степень гипотонии.

Источник

Артериальная гипотония

Артериальная гипотония

Артериальная гипотония – стойкое или регулярное понижение артериального давления ниже 100/60 мм. рт. ст. Артериальная гипотония протекает с головокружениями, преходящими нарушениями зрения, утомляемостью, сонливостью, склонностью к обморокам, нарушением терморегуляции и т. д. Диагностика артериальной гипотонии основана на определении уровня АД (в т. ч. суточном мониторировании АД), обследовании состояния сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем (ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ, биохимический анализ крови и пр.). В лечении артериальной гипотонии применяются немедикаментозные (психотерапия, массаж, водолечение, ФТЛ, иглорефлексотерапия, ароматерапия) и медикаментозные (растительные адаптогены, церебропротекторы, ноотропные препараты, транквилизаторы) методы.

Артериальная гипотония

  • Классификация артериальной гипотонии
  • Причины артериальной гипотонии
  • Патогенез артериальной гипотонии
  • Симптомы артериальной гипотонии
  • Диагностика артериальной гипотонии
  • Лечение артериальной гипотонии
  • Профилактика артериальной гипотонии
  • Цены на лечение

Общие сведения

Артериальная гипотония (артериальная гипотензия) — синдром пониженного артериального давления, характеризующийся стойкими показателями уровня систолического (верхнего) давления менее 100 мм рт.ст., а диастолического (нижнего) — менее 60 мм рт.ст. Артериальной гипотонией чаще страдают молодые женщины и подростки. В старшем возрасте, на фоне поражения сосудов атеросклерозом, встречается атеросклеротическая артериальная гипотензия, обусловленная потерей сосудистого тонуса вследствие атеросклеротических изменений.

Ввиду многофакторности развития данного состояния, артериальная гипотония является предметом изучения кардиологии, неврологии, эндокринологии и других клинических дисциплин.

Артериальная гипотония

Классификация артериальной гипотонии

Вследствие того, что артериальная гипотония может встречаться у здоровых лиц, сопровождать течение различных заболеваний или являться самостоятельной нозологической формой, используется единая классификация гипотонических состояний. В ней выделяют физиологическую, патологическую (первичную) и симптоматическую (вторичную) артериальную гипотонию.

К вариантам физиологической артериальной гипотонии относят артериальную гипотензию как индивидуальную норму (имеющую наследственный конституциональный характер), адаптивную компенсаторную гипотензию (у жителей высокогорья, тропиков и субтропиков) и гипотензию повышенной тренированности (встречается среди спортсменов).

Патологическая первичная артериальная гипотония, как самостоятельное заболевание, включает в себя случаи идиопатической ортостатической гипотензии и нейроциркуляторной гипотензии с нестойким обратимым течением или стойкими проявлениями (гипотоническая болезнь).

В ряду симптоматической (вторичной) артериальной гипотонии рассматриваются острые (при коллапсе, шоке) и хронические формы, обусловленные органической патологией сердечно–сосудистой, нервной, эндокринной системы, гематологическими заболеваниями, интоксикациями и пр.

Причины артериальной гипотонии

Артериальную гипотонию следует рассматривать как мультифакторное состояние, отражающее снижение кровяного давления в артериальной системе при различных физиологических и патологических состояниях. Причиной первичной артериальной гипотонии в 80% случаев является нейроциркуляторная дистония. Согласно современным теориям, первичная гипотензия представляет особую форму невроза сосудодвигательных центров головного мозга, в развитии которого ведущая роль отводится стрессам и длительным психотравмирующим ситуациям. Непосредственными производящими причинами могут служить психологические травмы, хроническая усталость и недосыпание, депрессии.

Вторичная артериальная гипотония является симптомом других имеющихся заболеваний: анемии, язвы желудка, демпинг-синдрома, гипотиреоза, кардиомиопатии, миокардита, аритмии, диабетической нейропатии, остеохондроза шейного отдела позвоночника, опухолей, инфекционных болезней, сердечной недостаточности и др.

Острая артериальная гипотония может являться следствием массивной одномоментной кровопотери, обезвоживания, травмы, отравления, анафилактического шока, резкого нарушения работы сердца, при котором срабатывают гипотензивные рефлексы. В этих случаях артериальная гипотензия развивается в короткое время (от нескольких минут до часов) и влечет за собой выраженные нарушения кровоснабжения внутренних органов. Хроническая артериальная гипотония имеет тенденцию к длительному течению; при этом организм адаптирован к пониженному давлению, вследствие чего выраженные симптомы расстройства кровообращения отсутствуют.

Артериальная гипотония также может развиться на фоне недостатка витаминов В, С, Е; соблюдения диеты, передозировки лекарственных препаратов, например, при лечении артериальной гипертензии. Физиологическая артериальная гипотония может наблюдаться у здоровых людей с наследственной предрасположенностью к пониженному давлению, у тренированных спортсменов, в условиях адаптации к резкой смене погодных или климатических условий.

Патогенез артериальной гипотонии

Несмотря на обилие возможных причин, механизм развития артериальной гипотонии может быть связан с четырьмя основными факторами: уменьшением минутного и ударного выброса сердца; сокращением ОЦК; снижением сопротивления периферических сосудов; уменьшением венозного притока крови к сердцу.

Уменьшение ударного и минутного объема крови встречается при тяжелой дисфункции миокарда при инфаркте, миокардите, тяжелых формах аритмий, передозировке ß-адреноблокаторов и т. д. Снижение тонуса и сопротивления периферических сосудов (главным образом, артериол и прекапилляров) обусловливает развитие артериальной гипотонии при коллапсе токсической или инфекционной природы, анафилактическом шоке. Артериальная гипотония как следствие уменьшения ОЦК возникает при наружном (желудочно-кишечном) или внутреннем кровотечении (при апоплексии яичника, разрыве селезенки, разрыве аневризмы аорты и др.). Быстрая эвакуация экссудата при массивном асците или плеврите может привести к артериальной гипотонии вследствие уменьшения венозного возврата крови к сердцу, поскольку значительная часть ОЦК задерживается в мельчайших сосудах.

Читайте также:  Исключите неправильное утверждение источником инфекции при бруцеллезе могут быть тест

При различных формах артериальной гипотонии могут выявляться нарушения сосудистой регуляции высшими вегетативными центрами, снижение механизма регуляции артериального давления ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, расстройство чувствительности сосудистых рецепторов к катехоламинам, нарушения афферентной или эфферентной части дуги барорефлекса.

Симптомы артериальной гипотонии

Физиологическая гипотония в большинстве случаев не доставляет человеку особого дискомфорта. Острая форма артериальной гипотонии протекает с выраженным кислородным голоданием тканей головного мозга, в связи с чем развиваются такие симптомы, как головокружения, кратковременные нарушения зрения, шаткость походки, бледность кожных покровов, обмороки.

При хронической вторичной артериальной гипотонии на первый план выступают симптомы основного заболевания. Кроме этого, у пациентов отмечается слабость, апатия, сонливость, повышенная утомляемость, головные боли, эмоциональная лабильность, ухудшение памяти, нарушения терморегуляции, потливость стоп и ладоней, тахикардия. Длительное течение артериальной гипотонии вызывает нарушения менструального цикла у женщин и потенции у мужчин.

При ортостатической артериальной гипотонии вследствие изменения положения тела с горизонтального на вертикальное развиваются предобморочные состояния. При артериальной гипотонии могут возникать вегетативные кризы, как правило, вагоинсулярного характера. Такие пароксизмы протекают с адинамией, гипотермией, обильной потливостью, брадикардией, падением АД вплоть до обморока, болями в животе, тошнотой, рвотой, затруднением дыхания вследствие спазма гортани.

Диагностика артериальной гипотонии

В процессе диагностики важно не просто установить факт наличия артериальной гипотонии, но и выяснить причины, которыми она вызвана. Для правильной оценки уровня АД требуется трехкратное измерение артериального давления с интервалом 3–5 минут. Суточное мониторирование АД позволяет определить колебания в величине и суточном ритме артериального давления.

Для исключения или подтверждения вторичной артериальной гипотонии необходимо комплексное обследование состояния сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. С этой целью исследуются биохимические показатели крови (электролиты, глюкоза, холестерин и липидные фракции), выполняется ЭКГ (в покое и с нагрузочными тестами), ортостатическая проба, эхокардиография, электроэнцефалография и т. д.

Для определения необходимости более углубленного обследования больные с артериальной гипотонией должны быть проконсультированы кардиологом, неврологом, окулистом, эндокринологом.

Лечение артериальной гипотонии

К лечению артериальной гипотонии приступают только после установления точной причины снижения АД. При вторичной симптоматической гипотензии объектом воздействия будет служить основное заболевание. Артериальная гипотония нейровегетативного генеза, прежде всего, требует коррекции вегетативного дисбаланса с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.

Комплекс лечебно–оздоровительных мероприятий может включать в себя нормализацию режима дня и питания, различные варианты психотерапии; массаж шейно–воротниковой зоны, ароматерапевтический массаж; водолечение (шотландский душ, циркулярный душ, душ Виши, гидромассаж, ароматические и минеральные ванны); иглорефлексотерапию, физиотерапию (электрофорез на воротниковую зону, электросон); ароматерапию, аэроионотерапию, ЛФК.

Медикаментозное лечение артериальной гипотонии проводят препаратами различных групп: растительными адаптогенами (настойки лимонника, аралии, женьшеня); холинолитиками, церебропротекторами (циннаризин, винпоцетин); ноотропными препаратами (глицин, пирацетам); антиоксидантами и витаминами (янтарная кислота, витамины А, В, Е); антидепрессантами и транквилизаторами. При острой артериальной гипотонии с целью быстрого повышения и стабилизации АД вводятся кардиотоники и вазоконстрикторы (мезатон, дофамин), глюкокортикоиды, проводится инфузия солевых и коллоидных растворов.

Профилактика артериальной гипотонии

Общие принципы профилактики первичной артериальной гипотонии сводятся к соблюдению режима дня, ведению здорового и активного образа жизни, занятиям спортом (плаванием, ходьбой, гимнастикой), полноценному питанию, исключению стрессов. Полезны процедуры, укрепляющие сосуды (контрастный душ, закаливание, массаж).

Предупреждение вторичной артериальной гипотонии заключается в профилактике эндокринных, неврологических, сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентам с артериальной гипотонией рекомендуется постоянный контроль уровня АД, регулярное наблюдение у кардиолога.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Управляемая гипотония как компонент анестезиологического пособия при обширных операциях в онкоурологии

Балакирева Т.В., Мирзаев Ф.Б.

Резюме

Использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

Использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

Использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

Ключевые слова

Введение

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями на долю урологических локализаций приходится 7,7%. Среди них более 68% занимает рак мочевыделительных органов. Рак мочевого пузыря относится ко второй по частоте опухоли в онкоурологической практике. Частота его достигает 5-8% всех злокачественных заболеваний. У мужчин опухоли мочевого пузыря встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В странах Европейского Союза заболеваемость раком мочевого пузыря в 2000 году составила 23 случая, а смертность – 10 случаев на 100000 населения в год, при этом 70% пациентов – это люди старше 65 лет. В 2003 году в Евросоюзе выявлено 101000 новых случаев, при этом 37000 больных умерло от рака мочевого пузыря.

Радикальные операции при онкоурологических заболеваниях отличаются большой длительностью и травматичностью, сопровождаются значительной кровопотерей в интраоперационном периоде от 800 до 2000 мл и более. При этом переливание трансфузионных сред не редко приводит к ряду посттрансфузионных осложнений как непосредственных (острый гемолиз, аллергические реакции, некардиогенный отёк лёгких, бактериальный шок), так и отдалённых (гемолиз, посттрансфузионная пурпура, гемосидероз органов, трансмиссивные инфекции).

Управляемая гипотония была введена в практику в 1948 г. Griffits и Gillie. Снижение давления достигалось путём введения ганглиоблокаторов, первыми из которых были гексоний и пентамин. В дальнейшем в практику были введены такие лекарственные средства, как арфонад, гигроний, нитропруссид натрия, клофелин, нитраты. Однако необходимость проведения управляемой гипотонии, оптимальный уровень снижения давления и её продолжительность, фармакологические средства для ее достижения, — остаются дискуссионными вопросами. Несмотря на риск развития осложнений, описанных в литературе, таких как – остановка сердца, тромбоз, нарушение функции почек и другие, частота возникновения их крайне мала. При рациональном использовании методики искусственной гипотонии имеется ряд существенных положительных моментов, одним из которых является снижение интраоперационной кровопотери и потребности в препаратах крови. Сочетание общей анестезии с длительной эпидуральной блокадой облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает потребность в общих анестетиках, что немаловажно у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Целью данного исследования являлось использование методики проведения управляемой гипотонии в наиболее травматичный момент операции – цистпростатэктомии с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П при раке мочевого пузыря, с целью снижения объёма интраоперационной кровопотери и уменьшения объёма вводимых инфузионных и трансфузионных сред.

Материал и методы

Проведён анализ 40 анестезиологических карт пациентов, которым была выполнена цистпростатэктомия с уретеросигмоанастомозом по Майнц-Пауч П. Средний возраст пациентов составил 63 + 5 лет. Длительность операции составила 3-5 ч. Применялась сочетанная анестезия. В качестве анестетика для регионарного обезболивания использовался лидокаин с добавлением 5 мг морфина, что позволило значительно уменьшить дозу местного анестетика. Во время выполнения цистпростатэктомии для снижения интраоперационной кровопотери был использован метод управляемой гипотонии. С этой целью проводилось углубление наркоза путём увеличения подачи севорана с 1,5 до 2,5 об.%. Средняя продолжительность искусственной гипотонии во время операции составила 30 мин. Для коррекции гемостатических нарушений интраоперационно проводилось в/венное введение этамзилата 15 + 3,1 мг/кг, транексама 15 + 2,2 мг/кг, аскобиновой кислоты 15 + 1,5 мг/кг. Контроль показателей гемодинамики проводился с использованием непрямого мониторинга, а контроль вдыхаемых и выдыхаемых газов с помощью газового анализатора аппарата для ИВЛ Chirana-venar. В интра- и послеоперационном периоде осуществлялся контроль показателей красной крови.

В ходе исследования пациенты были разделены на две группы. К первой группе были отнесены больные без интраоперационной управляемой гипотонии, ко второй – с управляемой гипотонией. Во второй группе больных на фоне углубления наркоза севораном было отмечено снижение гемодинамики на 30-40% от исходных значений без нарастания ЧСС. После выполнения цистпростатэктомии и хирургической остановки кровотечения, — снижали концентрацию севорана, увеличивали скорость инфузии и объём инфузионных сред. На этом фоне отмечалось постепенное восстановление гемодинамики до исходных значений в течение 20-40 минут. В первой группе снижение гемодинамики наблюдалось на высоте кровопотери, при этом отмечалось нарастание ЧСС более 40%. Восстановление параметров кровообращения достигалось путём увеличения скорости и объёма инфузии и заняло больше времени, чем в первой группе (таб. 1). Симпатомиметической поддержки ни в одном из случаев не потребовалось.

Читайте также:  Основными формами предпринимательства являются тест

Результаты

В ходе исследования пациенты были разделены на две группы. К первой группе были отнесены больные без интраоперационной управляемой гипотонии, ко второй – с управляемой гипотонией. Во второй группе больных на фоне углубления наркоза севораном было отмечено снижение гемодинамики на 30-40% от исходных значений без нарастания ЧСС. После выполнения цистпростатэктомии и хирургической остановки кровотечения, — снижали концентрацию севорана, увеличивали скорость инфузии и объём инфузионных сред. На этом фоне отмечалось постепенное восстановление гемодинамики до исходных значений в течение 20-40 минут. В первой группе снижение гемодинамики наблюдалось на высоте кровопотери, при этом отмечалось нарастание ЧСС более 40%. Восстановление параметров кровообращения достигалось путём увеличения скорости и объёма инфузии и заняло больше времени, чем в первой группе (таб. 1). Симпатомиметической поддержки ни в одном из случаев не потребовалось.

Обсуждение

В результате исследования было выявлено, что в первой группе инфузия эритромассы потребовалась 16 пациентам, при этом кровопотеря составила более 20 мл/кг. А у больных из второй группы кровопотеря составила 14 + 3 мл/кг. Эритромасса переливалась 5 пациентам из 20. Состав инфузионной терапии как в интра-, так и в послеоперационном периоде в обеих группах был одинаковым, но объём инфузии в первой группе был в 2 раза выше.(таб. 2)

После выполнения цистпростатэктомии больным проводилось исследование красной крови и решался вопрос о необходимости гемо- и плазмотрансфузии. В послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялась гемотрансфузия показатели красной крови составили: эритроциты – менее 2,5*10 12 /л; гемоглобин – менее 80 г/л. У пациентов, гемотрансфузия которым не проводилась показатели следующие – эритроциты – 2,8-2,9*10 12 /л; гемоглобин – 94+/-8 г/л. (таб. 3)

Заключение

1. При длительных обширных операциях сочетанная анестезия севораном + эпидуральная анестезия является методом выбора, особенно у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией.

2. В наиболее травматичный момент операции целесообразно применение метода управляемой гипотонии путем углубление наркоза севораном с дополнительным введением местного анестетика.

3. Возникающая гиподинамия кровообращения, вследствие сочетанного влияния севорана и лидокаина, значительно снижает объём интраоперационной кровопотери и позволяет обойтись без трансфузии препаратов крови.

4. Продолжительность управляемой гипотонии во время анестезии может составлять от 20 до 50 минут, не приводя к развитию неблагоприятных осложнений.

5. Быстрому восстановлению показателей гемодинамики способствует хорошая управляемость севорановым наркозом.

Литература

  1. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил «Клиническая анестезиология» том 2.
  2. Ю.С. Полушин «Руководство по анестезиологии и реаниматологии» — Санкт-Петербург 2004.
  3. Джеймс П.Рафмелл, Джозеф М.Нил, Кристофер М.Вискоуми «Регионарная анестезия» — М.: «МЕДпрес-информ» 2007.
  4. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. «Радикальная хирургия рака предстательной железы». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 352 с.

Таблицы

Показатели гемодинамики. Таблица 1.

Источник

Диагностика артериальной гипотонии

Медицинский эксперт статьи

Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 11.04.2020

При сборе анамнеза уточняют данные о наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям, при этом необходимо уточнить возраст манифестации сердечно-сосудистой патологии у родственников. Необходимо выяснить особенности течения беременности и родов у матери с целью выявления возможной перинатальной патологии, особое внимание следует обратить на уровень артериального давления у матери во время беременности. Важно помнить, что низкое артериальное давление у матери во время беременности способствует поражению ЦНС и создаёт предпосылки для формирования артериальной гипотензии у ребёнка.

Необходимо выяснить наличие психотравмирующих обстоятельств в семье и школе, способствующих возникновению артериальной гипотензии, нарушений режима дня (недосыпание) и питания (нерегулярное, неполноценное питание). Следует оценить уровень физической активности (гиподинамия или, напротив, повышенная физическая активность, например, занятия в спортивных секциях, что может привести к синдрому спортивного перенапряжения).

Суточное иониторирование артериального давления

Это исследование позволяет выявить начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления. При этом учитывают следующие признаки: средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) за сутки, день и ночь; индексы времени гипо- и гипертезнии в разные периоды суток (день и ночь); вариабельность артериального давления в виде стандартного отклонения, коэффициента вариации и суточного индекса.

Основу оценки уровня артериального давления у больного составляют средние значения артериального давления (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового).

Индекс времени гипотензии. Он позволяет оценить продолжительность снижения артериального давления в течение суток. Этот показатель рассчитывают по проценту измерений, которые ниже 5-го процентиля САД или ДАД за 24 ч или отдельно для каждого времени суток (табл. 90-4). Индекс времени гипотензии, превышающий 25% для систолического или диастолического артериального давления, однозначно рассматривают как патологический. При непостоянной форме артериальной гипотензии индекс времени находится в пределах 25-50%, при стабильной форме — превышает 50%.

Параметры 5-го процентиля артериального давления по данным суточного мониторирования у детей 13-15 лет

Суточный индекс гипотензии даёт представление о циркадной организации суточного профиля артериального давления. Его рассчитывают как разность между средними дневными и ночными значениями артериального давления в процентах дневной средней величины. У большинства здоровых детей (по нашим данным, 85% случаев) артериальное давление в ночное время снижено на 10-20% по сравнению с дневными показателями.

Группы больных в зависимости от величины суточного индекса артериального давления

  • Нормальное снижение артериального давления в ночное время. Суточный индекс артериального давления находится в пределах 10-20%. В англоязычной литературе таких лиц относят к группе «dippers».
  • Отсутствие снижения артериального давленияв ночное время. Суточный индекс артериального давления — менее 10%, таких лиц относят к группе « non- dippers».
  • Выраженное снижение артериального давления в ночное время. Суточный индекс артериального давления — более 20% (группа « over- dippers»).
  • Подъём артериального давления в ночное время. Суточный индекса артериального давления менее 0% (группа « night- peakers»).

У детей с артериальной гипотензией суточного индекс артериального давления чаще изменяется по типу « over- dippers».

При артериальной гипотензии специфические изменения на электрокардиограмме отсутствуют. Однако часто выявляют следующие изменения: синусовую брадикардию, миграцию водителя ритма, АВ-блокаду I степени, синдром ранней реполяризации. Эти изменения отражают избыточное влияние парасимпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему. Для дифференциальной диагностики нейрогенного генеза этих изменений можно выполнить лекарственную пробу с холинолитиком атропином. 0,1% раствор атропина вводят подкожно или внутривенно из расчёта 0.02 мг/кг, но не более 1 мл. ЭКГ записывают в момент введения, через 5, 10 и 30 мин после введения препарата. При вагозависимом виде АВ-блокады восстанавливается АВ-проведение, исчезают проявления миграции водителя ритма.

Исследование позволяет подтвердить функциональный характер изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при артериальной гипотензии и выявить изменения внутрисердечной гемодинамики адаптационно-компенсаторного характера. Структурные изменения сердца при артериальной гипотензии не выявляют. Может увеличиваться конечный диастолический объём левого желудочка на уровне 75-95-го перцинтиля, при этом конечный систолический объём левого желудочка находится в пределах нормальных значений, что отражает повышенную способность миокарда к расслаблению.

ЭхоКГ позволяет объективно оценить сердечную гемодинамику по показателям сердечного и ударного выброса.

Тилт-тест — пассивная клинортостатическая проба. Это исследование предложил Kenny в 80-е годы XX в. с целью выявления патологических реакций вегетативной нервной системы на ортостатический стресс. Пробу считают золотым стандартом в диагностике ортостатической нарушений и других нейромедиаторных синкопальных состояний.

Читайте также:  Что означает слово федерация тест

Тилт-тест заключается в изменении положении тела больного из горизонтального в вертикальное. Под действием гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца, что вызывает целую группу патологических рефлексов. При проведении теста постоянно регистрируют ЭКГ, артериальное давление и электроэнцефалограмму. Именно запись ЭКГ позволяет выявить симптомную брадикардию и решить вопрос о необходимости имплантации электрокардиостимулятора.

Пробу проводят в утренние часы натощак в тихой, умеренно освещенной комнате. Период адаптации в положении лёжа длится 10-15 мин. Затем с помощью специального тилт-стола ребёнка пассивно переводят в вертикальное положение до угла стояния 60-70°. Подъём стола не должен быть более 70°, так как при увеличении угла наклона снижается специфичность исследования, при уменьшении угла наклона снижается его чувствительность. Продолжительность вертикального положения ограничена 40 мин у детей старше 12 лет и 30 мин у детей младше 12 лет. Пробу прекращают по истечении этого времени или при возникновении обморочного или выраженного предобморочного состояния.

Во время выполнения пробы осуществляют постоянную запись ЭКГ, контроль артериального давления. Также целесообразно постоянно оценивать показатели центральной гемодинамики (ударный и минутный объём кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление с помощью грудной реографии по Кубичеку), для исключения эпилептической активности в момент возникновения обморока на протяжении всего исследования осуществляют регистрацию электроэнцефалограммы.

Варианты развития обморочных состояний

  • Смешанный вариант (VASIS 1). Возникают выраженная артериальная гипотензия и брадикардия (ЧСС до 50 в минуту продолжительностью не более 10 с).
  • Кардиоингибиторный вариант (VASIS 2). Возникает выраженная брадикардия (снижение ЧСС до 40 в минуту продолжительностью не менее 10 с) или асистолия (длительность паузы не менее 3 с), при этом артериальное давление остаётся постоянным.
  • Вазодепрессорный вариант (VASIS 3). При развитии синкопального состояния развивается выраженная артериальная гипотензия при незначительном (менее 10%) снижении или даже увеличении ЧСС. Этот вариант типичен для детей с артериальной гипотензией.

Велоэргометрия — проба с дозированной физической нагрузкой — позволяет оценить толерантность к физической нагрузке, а также оценить сопутствующие гемодинамические изменения (методика PWC170). При артериальной гипотензии достоверно снижается мощность субмаксимальной выполненной нагрузки (PWC170) и общий объём выполненной работы (А). Снижение диастолического артериального давления ниже 30 мм рт.ст. расценивают как гипотензивную реакцию. Снижение толерантности к физической нагрузке и несоответствующие изменения кровообращения наиболее выражены при стабильной артериальной гипотензии.

Метод позволяет оценить состояние сосудистого тонуса при артериальной гипотензии. У сосудистых изменений при артериальной гипотензии отсутствуют определённые особенности, их можно рассматривать как итог изменений условий кровообращения. Изменения сосудистого тонуса различны. Возможно как снижение сосудистого тонуса (25%), так и его повышение (44%), в остальных случаях тонус сосудов не изменятся. Гиперволемию выявляют в 75% случаев, гиповолемию — только в 9%. Повышение сосудистого тонуса — проявление ауторегуляции мозгового кровообращения. Как правило, повышение артериолярного сосудистого тонуса сочетается с нарушением венозного тонуса. Повышение венозного тонуса, а тем более его снижение приводят к затруднению венозного оттока из полости черепа, что вызывает возбуждение барорецепторов венозных синусов.

Исследование позволяет оценивать особенности перестройки биоэлектрической активности коры головного мозга. У детей с артериальной гипотензией на электроэнцефалограмме выявляют нерегулярный а-ритм, преимущественно средне- и низкоамплитудный, непостоянную межполушарную асимметрию по амплитуде а-ритма, дизритмические изменения биоэлектрической активности головного мозга (частая смена ритма по амплитуде и частоте, недостаточная модуляция а-ритма в покое). У детей с тяжёлым течением артериальной гипотензии выявляют более выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о снижении его функционального состояния с повышенной возбудимостью корковых нейронов. Основное проявление фоновой электроэнцефалографии — рассогласованность между повышенной активностью стволовых, мезэнцефальных десинхронизирующих аппаратов таламуса и гипоталамуса. причём её степень зависит от тяжести течения артериальной гипотензии.

У 30% детей с артериальной гипотензией выявляют расширение боковых желудочков и III желудочка головного мозга, а также увеличение эхо-пульсации свыше 35%.

К признакам внутричерепного гипертензионного синдрома относят усиление пальцевых вдавлений по своду черепа, увеличение выраженности сосудистого рисунка, расширение вен. Перечисленные изменения выявляют в 1/3 случаев. преимущественно при тяжёлом течении артериальной гипотензии.

Исследование глазного дна

При осмотре окулистом в 80% случаев выявляют изменения на глазном дне в виде расширения и полнокровия вен сетчатки, отёка по ходу сосудов. Перечисленные симптомы отражают повышение внутричерепного давления.

Определение состояния вегетативной нервной системы

Оно включает оценку исходного вегетативного тонуса по клиническим таблицам (учитывают количество симпатических и парасимпатических признаков), вегетативной реактивности (по данным кардиоинтервалографии в горизонтальном и вертикальном положении) и проведение вегетативных проб.

Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера Даньини) определяют в горизонтальном положении после отдыха в течение 15 мин. Осуществляют осторожное давление на глазные яблоки до появления незначительного болевого ощущения. До исследования и через 15 с после начала надавливания записывают ЭКГ. В норме частота сердечных сокращений уменьшается на 10-15 в минуту. При избыточной ваготонии массаж глазных яблок позволяет выявить выраженную брадикардию с частотой сердечных сокращений до 30 в минуту, артериальную гипотензию, которая клинически может проявляться головокружением, а в ряде случаев и потерей сознания.

Массаж каротидного синуса (шейный вегетативный рефлекс Чермака-Геринга

Исследование позволяет выявить избыточную ваготоническую реактивность, о чём свидетельствуют выраженная брадикардия и артериальная гипотензия. Пробу проводят в горизонтальном положении, выполняют массаж в области верхней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы, несколько ниже угла нижней челюсти. При этом осуществляют непрерывный контроль ЭКГ. За норму принимают замедление частоты пульса на 12-15 в минуту, снижение артериального давления на 10 мм рт.ст., замедление частоты дыхания. К патологическим результатам пробы относят внезапное и существенное замедление ЧСС без снижения артериального давления (вазо-кардиальный тип); выраженное снижение артериального давления без замедления пульса (депрессорный тип); головокружение или обморочное состояние (церебральный тип).

Определение вегетативного обеспечения деятельности организма по данным активной клиноортостатической пробы

При нормальной реакции сердечно-сосудистой системы на клиноортостатическую пробу самочувствие не меняется, отсутствуют жалобы, изменение ЧСС и артериального давления находятся в пределах нормальных значений.

Изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений, соответствующее нормальному варианту клиноортостатической пробы

Изменение при выполнении клиноортостатической пробы

Увеличение на 15-40%

Увеличение на 10-30%

Увеличение на 5-20%

От -5 до +15 мм рт.ст.

От -10 до +15 мм рт.ст.

От -10 до +10 мм рт.ст.

От -15 до +5 мм рт.ст.

От -5 до +20 мм рт.сг.

От +0 до +15 мм рт.ст.

От +0 до +10 мм рт.ст.

Патологические типы реакции частоты сердечных сокращений и артериального давления при проведении клиноортостатической пробы.

  • Гиперсимпатикотонический — избыточная реакция систолического и диастолического артериального давления и ЧСС.
  • Гипердиастолический — избыточная реакция диастолического артериального давления, систолическое артериальное давление снижается, уменьшается пульсовое артериальное давление, компенсаторно увеличивается ЧСС.
  • Тахикардитический — избыточная реакция ЧСС, обычное изменение систолического и диастолического артериального давления.
  • Асимпатикотонический — недостаточная реакция артериального давления и ЧСС.
  • Симпатоастенический — в начале пробы изменение артериального давления и ЧСС находится в пределах нормы, однако на 3-6-й мин происходит резкое снижение артериального давления, возникают компенсаторная тахикардия, головокружение, возможно развитие синкопального состояния.

У детей с артериальной гипотензией наиболее характерные типы реакций — симпатикоастеническии, который отражает ортостатическую гипотензию, или асимпатикотонический.

Тест незаконченных предложений даёт представление о наличии конфликтов по 14 разделам микросоциальных отношений, значимых для ребёнка. При этом оценивают отношения между ребёнком и членами семьи, соучениками, учителями, а также выявляют скрытые, зачастую неосознаваемые страхи, опасения, чувство вины, неуверенность в будущем.

Тест Спилбергера позволяет оценить уровень реактивной и личностной тревожности.

Источник