Меню

Детям с первичным иммунодефицитом противопоказана вакцинация тест



Вакцинация лиц с иммунодефицитом

Медицинский эксперт статьи

Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 11.04.2020

Для всех людей, у которых есть иммунодефицит опасны лишь живые вакцины, способные вызвать заболевание. Диагноз иммунодефицита — клинический, хотя и требующий лабораторного подтверждения.

Согласно классификации ВОЗ различают следующие виды иммунодефицитов:

  • первичные (наследственные);
  • иммунодефицита, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими);
  • лекарственную и радиационную иммуносупрессию;
  • приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Иммунодефицит должен быть заподозрен у больного с тяжелыми повторными бактериальными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями. У детей без таких проявлений — только на основании частых ОРЗ, общей астении и т.д. диагноз иммунодефицита безоснователен, такие дети прививаются как обычно. Получившие распространение в России термины «вторичный иммунодефицит», «снижение реактивности» и т.п подразумевающие обычно состояния после перенесенной инфекции, не могут считаться эквивалентом иммунодефицитного состояния; такой «диагноз» не может служить поводом для отвода от прививок.

Лабораторное подтверждение диагноза «иммунодефицит» базируется на выявлении иммунологических показателей, находящихся вне диапазона их нормы (достаточно широкого). У ребенка, не имеющего соответствующей клинической картины, обычно выявляются отклонения «показателей иммунного статуса», не достигающие уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния. Такие изменения не могут сами по себе служить поводом для отказа от вакцинации. Колебания уровней иммуноглобулинов и численности Т-клеток, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, активности фагоцитоза и т. д. закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не достигая пороговых уровней и не сопровождаясь клиническими проявлениями. Их патологическое значение сомнительно, они чаще всего отражают циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни. Огромные траты на производство иммунограмм у детей без клинических проявлений иммунодефицита не оправданы, а «глубокомысленные» заключения по ним сродни гороскопам астрологов.

Общие правила вакцинации лиц с иммунодефицитом

У больных с иммунодефицитом полностью безопасны инактивированные вакцины. Живые вакцины в принципе противопоказаны, хотя ВИЧ-инфицированным их вводят.

Первичные иммунодефицитные состояния

Повышенный риск осложнений для этих больных доказан в отношении живых вакцин. Это вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП) при применении ОПВ и энцефалит в ответ на коревую вакцину у лиц с а- и гипогаммаглобулинемией, генерализованный БЦЖ-ит и БЦЖ-остеит у детей комбинированными формами иммунодефицита, с хронической гранулематозной болезнью и дефектами в системе интерферона-у и интерлейкина 12. Клинические проявления иммунодефицита отсутствуют у новорожденных, когда вводят БЦЖ, а чаще всего и возрасту 3 месяцев, когда вводили ОПВ (это связано с компенсацией материнскими IgG недостаточности собственных иммуноглобулинов); по этой причине поголовное исследование детей первых месяцев на наличие иммунодефицита не информативно, да и практически нереально.

Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом

Сроки введения живых вакцин

Живые вакцины не вводят, ОПВ заменяют на ИПВ

Подавляющие иммунитет болезни (опухоли, лейкоз)

Живые вакцины вводят в ремиссии в индивидуальные сроки

Иммуносупрессия, лучевая терапия

Не ранее, чем через 3 месяца после окончания терапии

Кортикостероиды (дозы указаны по преднизолону)

Внутрь >2 мг/кг/сут (>20 мг/сут при весе выше 10 кг) более 14 дней

Через 1 мес. после окончания курса

Та же доза менее 14 дней или доза менее 2 мг/кг/сут ( Реклама

  • тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание;
  • парапроктит, аноректальный свищ;
  • наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых и кожи;
  • пневмоцистная пневмония;
  • упорная экзема, в том числе себорейная;
  • тромбоцитопения;
  • наличие в семье больного иммунодефицитом.

У детей с такими состояниями надо определить содержание 3 классов иммуноглобулинов, иммунодефицит вероятен при снижении уровней иммуноглобулинов хотя бы одного класса ниже нижней границы нормы. Позволяет заподозрить гуморальный иммунодефицит снижение доли у-глобулинов ниже 10% в белковых фракциях крови. Для оценки состояния Т-клеточного дефицита используют кожные пробы с туберкулином (У вакцинированных БЦЖ) и кандидином — выпадение отрицательных проб требует Дальнейшего исследования. Диагноз хронической гранулематозной болезни подтверждают пробой с тетразолием синим или аналогичными.

БЦЖ не вводят новорожденным, в семье которых есть дети с любыми признаками Иммунодефицита, или дети, погибшие от нерасшифрованной патологии.

Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с больными используют иммуноглобулин человека (эти дети обычно получают заместительную терапию иммуноглобулином, который защищает их от заражения).

Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными вакцинами, в том числе на фоне заместительной терапии иммуноглобулином. Поскольку многие из них дают сниженный иммунный ответ, желательно определение титров антител по окончании первичной серии вакцинации и введение дополнительных доз при необходимости. Ответ на дифтерийный и столбнячный анатоксины полностью отсутствует у детей с гипер-IgE синдромом, синдромах дефицита антител.

Читайте также:  Изучая сознания идеалисты тест

Источник

Вакцинация лиц с иммунодефицитом — вопросы и ответы

Пневмо 23
Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина

Акт-Хиб
Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b

В.К. Таточенко
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва

  • Какие состояния относят к иммунодефицитным?
    Согласно современной классификации различают первичные (наследственные) иммунодефициты, лекарственную и радиационную иммуносупрессию, иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими), и приобретенный иммунодефицит (СПИД).
  • Правомерно ли рассматривать в качестве иммунодефицитных лиц с изменениями иммунного ответа вследствие действия таких внешних факторов, как перенесенная тяжелая инфекция, например, корь, оперативное вмешательство, стресс, недостаточность питания, сенсибилизация?
    Нет, поскольку наблюдаемые при этих состояниях а- или гипоэргия, гиперэргия, повышение восприимчивости к «банальным» (особенно вирусным) инфекциям и т.д. временны и не связаны со стойким дефицитом того или иного звена иммунной системы. Да и клинически у таких больных речь обычно идет о повторных ОРЗ, общей астении, характерных для периода реконвалесценции, и других подобных симптомах, тогда как для иммунодефицитных состояний характерны тяжелые бактериальные, грибковые или оппортунистические инфекции. Привычный для отечественной литературы термин «вторичный иммунодефицит», которым обозначают подобные состояния, на наш взгляд, использовать не следует.
  • Являются ли изменения в иммунограмме у лиц с изменениями иммунного ответа, указанными в предыдущем вопросе, основанием для отвода от прививок?
    Выявляемое у таких больных снижение уровня иммуноглобулинов, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, численности Т-клеток с теми или иными маркерами и т.д. обычно не достигают уровня, выходящего за нижние границы нормы, которые характерны для конкретного иммунодефицитного состояния. Патологическое значение подобных сдвигов сомнительно, они редко бывают воспроизводимыми, отражая циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни и реконвалесценции. У таких больных иммунограммы (весьма дорогостоящие), фиксируя внимание на не имеющих диагностического значения отклонениях, не помогают выбрать время для прививок, которые должны проводиться по общим правилам — после выздоровления от острого или в периоде ремиссии хронического заболевания.
  • В чем состоит особенность применения календарных инактивированных вакцин у лиц с иммунодефицитом?
    Вакцинация лиц с любым иммунодефицитом инактивированными вакцинами и анатоксинами безопасна. Однако многие из этих больных имеют сниженный ответ на введение вакцин, так что его желательно контролировать лабораторно и при необходимости вводить дополнительные дозы. Важно также помнить, что иммуносупрессивная терапия и трансплантация костного мозга могут снижать уровень защиты, достигнутый от предыдущих прививок, что может потребовать повторной вакцинации или более раннего проведения ревакцинации. Инактивированные вакцины рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания иммуносупрессивной терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).
  • Опасность введения живых вакцин лицам с иммунодефицитом известна широко, тем не менее, из этого правила есть ряд исключений. Какие живые вакцины можно вводить и при каких формах иммунодефицита?
    Исключение сделано для больных лимфолейкозом детей, которых можно вакцинировать в периоде ремиссии на фоне поддерживающей иммуносупрессии от ветряной оспы, которая сейчас является основной причиной смертности таких детей. Надеемся, что соответствующая вакцина будет лицензирована в России в ближайшем будущем.
    Другое исключение — прививки ВИЧ-инфицированных от кори, которая протекает у них крайне тяжело, с высоким процентом летальности; вместе с коревой им вводят вакцины от краснухи и паротита. Вакцинацию желательно провести до развития у больного симптомов, связанных с более глубоким подавлением иммунитета. Это же относится к вакцинации БЦЖ в эндемичных по туберкулезу территориях.
  • Насколько оправдано расширение спектра вакцин по сравнению с Календарем иммунопрофилактики у лиц с иммунодефицитом?
    Национальные календари иммунопрофилактики включают вакцины против инфекций, распространенных достаточно широко и представляющих серьезную угрозу здоровью; имеет значение и экономическая составляющая. У лиц с иммунодефицитом не только повышена восприимчивость к некоторым инфекциям (например, при асплении восприимчивость к пневмококкам повышена в 20 раз), но и течение ряда инфекций принимает фатальный характер. Именно поэтому детей с лейкозом надо прививать от ветряной оспы, лиц с аспленией, нейтропенией, дефицитом иммуноглобулинов или комплемента настоятельно рекомендуются прививать против «капсульных» инфекций (пневмококковой, менингококковой, гемофильной), всем категориям больных надо прививаться против гриппа. У онкогематологических больных высок риск заражения гепатитом В, что также требует адекватной защиты.
  • Насколько лечение кортикостероидными препаратами «мешает» проведению прививок?
    Эти препараты применяются широко, но к иммуносупрессии приводят лишь высокие дозы (преднизолон (2 мг/кг/сут или 20 мг/сут для ребенка весом >10 кг), используемые в течение 14 дней и более, обычно при тяжелой патологии, когда вопрос о вакцинации не стоит. В любом случае при этих болезнях вакцинируют по выздоровлении, не ранее, чем через 1 месяц после окончания лечения стероидами, когда вызванный ими иммуносупрессивный эффект кончается. Все другие формы лечения стероидами (до 1 недели любыми дозами, до 2 недель дозами до 1 мг/кг преднизолона, поддерживающими дозами — 5-10 мг преднизолона через день, заместительными физиологическими дозами, а также местно — накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава) не препятствуют вакцинации как инактивированными, так и живыми вакцинами.
Читайте также:  Тест помиритесь ли вы

Источник

Иммунодефицитные состояния и вакцинация

К иммунодефицитным состояниям относятся первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефициты, нарушения иммунной системы при лимфопролиферативных и некоторых онкологических заболеваниях, лекарственная иммуносупрессия (применение антиметаболитов, цитостатиков, иммуносупрессоров, кортикостероидов), ВИЧ-инфекция, аспления (врожденная или после удаления селезенки).

Первичные иммунодефицитные состояния являются наследственными заболеваниями, проявления которых может происходить через разные сроки после рождения. Значительная часть этих детей вакцинируется в общем порядке.

Возникновение остита или генерализованного заболевания после вакцинации БЦЖ позволяет заподозрить комбинированный иммунодефицит или хроническую гранулематозную болезнь. Развитие вакциноассоциированного полиомиелита после полиомиелитной вакцины характерно для гуморальных имму-нодефицитов. Данные осложнения наблюдаются крайне редко в связи с тем, что первичные клеточные и комбинированные иммунодефициты встречаются не чаще, чем 1 случай на 1-3 млн новорожденных. У детей с гипогаммаглобулинемией и дефицитом продукции антител введение убитых вакцин и анатоксинов может не сопровождаться выработкой достаточно напряженного иммунитета.

Вопрос о допустимости вакцинации больного с первичным иммунодефицитом возникает в том случае, если диагноз заболевания уже поставлен. Обычно это имеет место при раннем проявлении иммунодефицита. Детей с первичным иммунодефицитом нельзя прививать живыми вакцинами (БЦЖ, живой полиомиелитной, коревой, паротитной, краснушной, против желтой лихорадки). Их вакцинируют инактивированными вакцинами и анатоксинами (АКДС, инакти-вированная полиомиелитная вакцина и др.). Защиту этих детей от кори и других инфекций, для предупреждения которых используются живые вакцины, обеспечивают введением иммуноглобулина. При вакцинации других детей в семье больного иммунодефицитом живую полиомиелитную вакцину заменяют на инакти-вированную.

Детей первого года с затянувшейся младенческой гипогаммаглобулинемией (поздний иммунологический старт) прививают убитыми вакцинами. После достижения нормальных уровней иммуноглобулинов вакцинируют от кори и паротита.

Вторичные иммунодефициты чаще всего развиваются в результате применения массивной иммуносупрессивной терапии у больных лейкозами, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями или после удаления селезенки.

Вакцинация этих больных в активном периоде противопоказана. По наступлении ремиссии вакцинацию проводят инактивированными вакцинами. Живые вакцины вводят через 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии. При необходимости защита от инфекций проводится введением иммуноглобулина.

Иммуносупрессивная терапия широко применяется для лечения онкологических и ряда других (гломерулонефрит, волчанка и т. д.) заболеваний. Реципиенты трансплантированных органов обычно находятся на постоянной лекарственной иммуносупрессии.

Вакцинация таких детей проводится в периоде выхода в ремиссию. Введение положенных им по возрасту убитых вакцин не противопоказано. Живые вакцины вводят через 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии, и ни в коем случае не ранее, чем через 3 мес. Исключение составляет вакцина против ветряной оспы — опоясывающего лишая, которую в ряде стран используют для защиты именно этих больных от данной, часто летальной для них, инфекции.

Дети с лейкозом могут получить живую вакцину в периоде ремиссии через 3-6 мес после полного прекращения иммуносупрессивной терапии. Больных лимфогранулематозом в случае предстоящего курса терапии вакцинируют за 10-15 дней до его начала или через 3 мес и более после его окончания. Инакти-вированную гриппозную вакцину вводят не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).

Для детей после трансплантации костного мозга обязателен курс вакцинации убитыми вакцинами (прежние вакцинации считаются утраченными), вопрос о живых вакцинах решается индивидуально.

Кортикостероидная терапия приводит к временной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз препаратов в течение длительного времени. Лица, получающие низкие и средние дозы стероидов, могут быть вакцинированы живыми вакцинами.

Безосновательно также отводить от вакцинации детей с нехарактерными для первичных иммунодефицитов или ВИЧ-инфекции отклонениями иммунологических параметров (уровня иммуноглобулинов, числа Т-клеток и их субпопуляций) от нормы. Необоснованы и требования об обязательной подготовке этих детей к вакцинации (обычно с помощью адаптогенов и аналогичных средств). Таким детям не вводят живые вакцины, но убитые вакцины им не противопоказаны. Вместе с тем иммунизация таких детей не всегда эффективна, недостаточность иммунного ответа зависит от характера и глубины дефектов при иммунодефицитных состояниях.

Источник

Вакцинация и иммунодефицитные состояния

Первичные ИДС

Состояния представляющие собой группу врожденных нарушений системы иммунитета, когда имеет место генетический дефект какого-либо звена иммунной системы называют первичные иммунодефицитные состояния. Данные заболевания в целом редко встречаются среди популяции людей. Первичные ИДС в основном проявляют себя частыми повторными инфекционными заболеваниями, имеющими тяжелое рецидивирующее течение – пневмониями, инфекциями кожи и мягких тканей, отитами и др. Кроме того, могут отмечаться отставание в росте и развитии, затяжная диарея, кожные сыпи и другие симптомы. Важно понимать, что рецидивирующие вирусные инфекции с легким течением, особенно когда у ребенка имеются частые контакты с больными детьми (например, старший ребенок в семье ходит в детский сад), не указывают на наличие первичного ИДС.

Читайте также:  Симптомом плантарной ишемии характерен для тест

При наличии первичного ИДС вакцинация живыми вакцинами противопоказана. Согласно Национальному календарю профилактических прививок РФ-2014 (с изменениями на 13.04.2017), первая ослабленная живая вакцина – БЦЖ или БЦЖ-М – вводится ребенку в роддоме на 3-7 сутки жизни, далее – третья вакцинация против полиомиелита в 6 месяцев и вакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита в возрасте 12 месяцев. Также по желанию родителей или при наличии показаний ребенок на первом году жизни может быть вакцинирован ослабленной живой вакциной против ротавирусной инфекции. Вакцинация инактивированными вакцинами пациентам с первичными ИДС не противопоказана, но не всегда вызывает адекватный иммунный ответ.

Как же – спросите вы – понять есть ли у ребенка то самое первичное ИДС и вовремя изменить график вакцинации?

Во-первых , первичные ИДС могут передаваться по наследству, поэтому очень важен тщательный сбор анамнеза врачом-педиатром родильного дома и поликлиники, в которой наблюдается ребенок, на предмет наличия в семье случаев смертей детей в раннем возрасте и случаев заболеваний у близких родственников, подозрительных на первичное ИДС. Это прежде всего важно для вакцинации против туберкулеза, поскольку она осуществляется на 3-7 сутки жизни ребенка, и вакцинации против ротавирусной инфекции, когда первая прививка должна быть сделана в возрасте от 8 до 12 недель жизни.

Во-вторых , в дальнейшем, по мере роста и развития ребенка, если у него имеется первичное ИДС, оно себя проявляет описанной выше симптоматикой и врач-педиатр, осматривая ребенка в декретированные сроки, делает соответствующие выводы, касающиеся вакцинации живой полиомиелитной вакциной и вакциной против кори, краснухи и эпидемического паротита. Тяжелые первичные ИДС, при которых вакцинация живыми вакцинами может вызвать осложнения, у большинства детей проявляются уже в самом раннем возрасте.

В-третьих , в Национальный календарь профилактических прививок РФ-2014 в 2017 году были внесены поправки, касающиеся вакцинации против полиомиелита, а именно: «Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита проводятся детям вакциной для профилактики полиомиелита (живой); детям, относящимся к группам риска (с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с аномалиями развития кишечника; с онкологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; недоношенным и маловесным детям; детям, находящимся в домах ребенка) — вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной)».

Таким образом, мы имеем достаточно много оснований говорить о том, что у ребенка, находящегося под наблюдением врача-педиатра и вовремя проходящего необходимое обследование, при подозрении на наличие у него первичного ИДС, график вакцинации будет соответствующим образом скорректирован, чтобы не допустить развития поствакцинальных осложнений.

Вторичные ИДС

Вторичные иммунодефицитные состояния возникают у больных онкологическими заболеваниями; получающих лучевую и химиотерапию; терапию высокими дозами глюкокортикостероидных гормонов; после удаления селезенки; при недостаточности белкового питания или при наличии заболеваний, сопровождающихся потерей белка; имеющих синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Ввиду сложности данных заболеваний, вопросы вакцинации при их наличии решаются индивидуально, но, как и при первичных ИДС, имеются ограничения по применению живых вакцин.

Всем больным, получающим иммуносупрессивную терапию, показана вакцинация:
против гриппа,
менингококковой инфекции,
гемофильной инфекции,
пневмококковой инфекции,
гепатита А.

Отдельно хотелось бы обозначить проблему отказа у лиц с нарушениями здоровья от комбинированных многокомпонентных вакцин в пользу моновакцин из-за боязни создания «нагрузки на иммунитет» и увеличения вероятности возникновения побочных эффектов. Можно с уверенностью утверждать, что современные многокомпонентные вакцины имеют высокий профиль безопасности и эффективности, уменьшают инъекционную нагрузку на ребенка (количество проводимых инъекций) и сокращают количество визитов в медицинское учреждение. Искусственное затягивание вакцинации приводит к обратным эффектам и ухудшает качество поствакцинального иммунитета.

Мы отвечаем на интересующие вас вопросы в специальном разделе! Чаще всего это вопросы индивидуального характера в отношении вакцинации, иммунитета и тому подобного.

Источник